Трипсин липаза амилаза анализ крови

Трипсин липаза амилаза анализ крови

Содержание трипсина в сыворотке в норме составляет 25,0 ± 5,3 мг/л.

Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена, который активируется энтерокиназой. Поджелудочная железа является един­ственным источником образования трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других фер­ментов. Исследование активности трипсина представляет большой интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения ряда спорных вопросов патогенеза заболева­ния, и для обоснования целесообразности применения антиферментов в комплексном лече­нии этого заболевания.

Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови необходимо про­водить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где 90 % трипсинингибирующей ак­тивности сыворотки крови приходится на альфа-1-антитрипсин.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10—40 раз актив­ности трипсина в начале заболевания. Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается динами­ческое равновесие в системе трипсин—альфа-1-антитрипсин. Начало заболевания связано с активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания в ответ на мас­сивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь активного трипсина происходит увеличение активности альфа-1-антитрипсина. Однако постепенно при остром панкреатите происходит истощение альфа-1-антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в некротическую стадию. Повышение активности альфа-1-антитрипсина при остром панкреа­тите наблюдается на 2—3-й день заболевания, а после 3-го дня выявляется его снижение. При быстром развитии панкреонекроза повышение альфа-1-антитрипсина в крови очень незначительно, что является прямым показанием к применению в комплексном лечении антиферментов.

При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25—50 % больных в период обострения повышение трипсина в сыворотке не выявляется (особенно при наличии стеатореи). Отсутст­вие повышения активности трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции поджелудочной железы. У 20 % больных с хроническим панкреатитом показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания обычно не коррелирует с уровнем по­вышения трипсина. При переходе хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ре­миссии нормализация содержания альфа-1-антитрипсина наблюдается существенно реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из механизмов купирования обостре­ния процесса, т.е. повышение содержания альфа-1-антитрипсина способствует ремиссии.

Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является специфичным тестом на муковисци-доз; у больных с ХПН является следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных инфекциях, при «немом» поражении поджелудочной железы.

В связи с тем что в крови циркулируют ферметативно неактивные трипсиноген, ком­плексы трипсина с альфа-1-антитрипсином и ферментативно активные комплексы трипси­ны с альфа-2-макроглобулином, биохимические методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность перечисленных комплексов. Наиболее достоверным является радиоиммунологический метод определения трипсина в крови.

Активность трипсина в сыворотке снижена у больных сахарным диабетом, муковисцидозом (в поздней стадии), иногда у больных хроническим панкреатитом и раком поджелу­дочной железы.

Для расшифровки значений остальных показателей анализа вы можете воспользоваться нашим сервисом: расшифровка биохимического анализа крови онлайн.

источник

Вряд ли найдется кто-то, кто еще ни разу не сдавал кровь из пальца на анализы. Общий анализ крови берут практически при любом заболевании. Так в чем же его диагностическая ценность и какие диагнозы он может подсказать? Разбираем по-порядку.

Основные показатели, на которые врач обращает внимание при расшифровке общего анализа крови — это гемоглобин и эритроциты, СОЭ, лейкоциты и лейкоцитарная формула. Остальные скорее являются вспомогательными.

Чаще всего общий анализ крови назначают, чтобы понять, есть ли в организме воспаление и признаки инфекции, и если да, то какого происхождения — вирусного, бактериального или другого.

Также общий анализ крови может помочь установить анемию — малокровие. И если в крови есть ее признаки — назначают дополнительные анализы, чтобы установить причины.

Еще общий анализ крови назначают, если есть подозрение на онкологический процесс, когда есть ряд настораживающих симптомов и нужны зацепки. В этом случае кровь может косвенно подсказать, в каком направлении двигаться дальше.

Другие показания обычно еще реже.

Сейчас на бланках с результатом анализов в основном используют англ. аббревиатуры. Давайте пройдемся по основным показателям и разберем, что они значат.

Это более детальная информация о тех самых WBC из предыдущего блока.

Лейкоциты в крови очень разные. Все они в целом отвечают за иммунитет, но каждый отдельный вид за разные направления в иммунной системе: за борьбу с бактериями, вирусами, паразитами, неспецифическими чужеродными частицами. Поэтому врач всегда смотрит сначала на общий показатель лейкоцитов из перечня выше, а затем на лейкоцитарную формулу, чтобы понять, а какое звено иммунитета нарушено.

Обратите внимание, что эти показатели обычно идут в двух измерениях: абсолютных (абс.) и относительных (%).

Абсолютные показывают, сколько штук клеток попало в поле зрение, а относительные — сколько эти клетки составляют от общего числа лейкоцитов. Это может оказаться важной деталью — например, в абсолютных цифрах лимфоциты вроде как в приделах нормы, но на фоне общего снижения всех лейкоцитов — их относительное количество сильно выше нормы. Итак, лейкоцитарная формула.

А теперь пройдемся по каждому из этих показателей и разберем, что они значат.

Гемоглобин — это белок, который переносит по организму кислород и доставляет его в нужные ткани. Если его не хватает — клетки начинают голодать и развивается целая цепочка симптомов: слабость, утомляемость, головокружение, выпадение волос и ломкость ногтей, заеды в уголках губ и другие. Это симптомы анемии.

В молекулу гемоглобина входит железо, а еще в его формировании большую роль играют витамин В12 и фолиевая кислота. Если их не хватает — в организме нарушается синтез гемоглобина и развивается анемия.

Есть еще наследственные формы анемии, но они случаются гораздо реже и заслуживают отдельного разбора.

В норме гемоглобин составляет 120−160 г/л для женщин и 130-170 г/л для мужчин. Нужно понимать, что в каждом конкретном случае нормы зависят от лаборатирии. Поэтому смотреть нужно на референсные значения той лаборатории, в которой вы сдавали анализ.

Повышенные цифры гемоглобина чаще всего случаются из-за сгущения крови, если человек излишне потеет во время жары, или принимает мочегонные. Еще повышенным гемоглобин может быть у скалолазов и людей, которые часто бывают в горах — это компенсаторная реакция на недостаток кислорода. Еще гемоглобин может повышаться из-за заболеваний дыхательной системы — когда легкие плохо работают и организму все время не хватает кислорода. В каждом конкретном случае нужно разбираться отдельно.

Снижение гемоглобина — признак анемии. Следующим шагом нужно разбираться какой.

Эритроциты — это красные клетки крови, которые транспортируют гемоглобин и отвечают за обменные процессы тканей и органов. Именно гемоглобин, а точнее — его железо, красит эти клетки в красный.

Нормы для мужчин — 4,2-5,6*10*9/литр. Для женщин — 4-5*10*9/литр. Которые опять-таки зависят от лаборатории.

Повышаться эритроциты могут из-за потери жидкости с потом, рвотой, поносом, когда сгущается кровь. Еще есть заболевание под названием эритремия — редкое заболевание костного мозга, когда вырабатывается слишком много эритроцитов.

Снижении показателей обычно является признаком анемии, чаще железодефицитной, реже — другой.

Норма — 80-95 для мужчин и 80-100 для женщин.

Объем эритроцитов уменьшается при железодефицитной анемии. А повышается — при В12 дефицитной, при гепатитах, снижении функции щитовидной железы.

Повышается этот показатель редко, а вот снижение — признак анемии или снижения функции щитовидной железы.

Повышение значений почти всегда свидетельствует об аппаратной ошибке, а снижение – о железодефицитной анемии.

Это процентное соотношение форменных элементов крови к ее общему объему. Показатель помогает врачу дифференцировать, с чем связана анемия: потерей эритроцитов, что говорит о заболевании, или с избыточным разжижением крови.

Это элементы крови, ответственные за формирование тромботического сгустка при кровотечениях. Превышение нормальных значений может свидетельствовать о физическом перенапряжении, анемии, воспалительных процессах, а может говорить о более серьезных проблемах в организме, среди которых онкологические заболевания и болезни крови.

Снижение уровня тромбоцитов в последние годы часто свидетельствует о постоянном приеме антиагрегантов (например, ацетилсалициловой кислоты) с целью профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга.

А значительное их снижение может быть признаком гематологических заболеваний крови, вплоть до лейкозов. У молодых людей — признаками тромбоцитопенической пурпуры и других заболеваний крови. Так же может появляться на фоне приема противоопухолевых и цитостатических препаратов, гипофункции щитовидной железы.

Это основные защитники нашего организма, представители клеточного звена иммунитета. Повышение общего количества лейкоцитов чаще всего свидетельствует о наличии воспалительного процесса, преимущественно бактериальной природы. Также может оказаться признаком так называемого физиологического лейкоцитоза (под воздействием боли, холода, физической нагрузки, стресса, во время менструации, загара).

Нормы у мужчин и женщин обычно колеблются от 4,5 до 11,0*10*9/литр.

Снижение лейкоцитов – признак подавления иммунитета. Причиной чаще всего являются перенесенные вирусные инфекции, прием некоторых лекарств (в том числе нестероидных противовоспалительных и сульфаниламидов), похудение. Гораздо реже — иммунодефициты и лейкозы.

Самый большой пул лейкоцитов, составляющий от 50 до 75% всей лейкоцитарной популяции. Это основное звено клеточного иммунитета. Сами нейтрофилы делятся на палочкоядерные (юные формы) и сегментоядерные (зрелые). Повышение уровня нейтрофилов за счёт юных форм называют сдвигом лейкоцитарной формулы влево и характерно для острой бактериальной инфекции. Снижение — может быть признаком вирусной инфекции, а значительное снижение — признаком заболеваний крови.

Второй после нейтрофилов пул лейкоцитов. Принято считать, что во время острой бактериальной инфекции число лимфоцитов снижается, а при вирусной инфекции и после неё – повышается.

Значительное снижение лимфоцитов может наблюдаться при ВИЧ-инфекции, при лейкозах, иммунодефицитах. Но это случается крайне редко и как правило сопровождается выраженными симптомами.

Редкие представители лейкоцитов. Повышение их количества встречается при аллергических реакциях, в том числе лекарственной аллергии, также является характерным признаком глистной инвазии.

Самая малочисленная популяция лейкоцитов. Их повышение может говорить об аллергии, паразитарном заболевании, хронических инфекциях, воспалительных и онкологических заболеваниях. Иногда временное повышение базофилов не удается объяснить.

Самые крупные представители лейкоцитов. Это макрофаги, пожирающие бактерии. Повышение значений чаще всего говорит о наличии инфекции — бактериальной, вирусной, грибковой, протозойной. А также о периоде восстановления после них и о специфических инфекциях — сифилисе, туберкулезе. Кроме того может быть признаком системных заболеваниях — ревматоидный артрит и другие.

Если набрать кровь в пробирку и оставить на какое-то время — клетки крови начнут падать в осадок. Если через час взять линейку и замерить, сколько миллиметров эритроцитов выпало в осадок — получим скорость оседания эритроцитов.

В норме она составляет от 0 до 15 мм в час у мужчин, и от 0 до 20 мм у женщин.

Может повышаться, если эритроциты чем-то отягощены — например белками, которые активно участвуют в иммунном ответе: в случае воспаления, аллергической реакции, аутоимунных заболеваний — ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие. Может повышаться при онкологических заболеваниях. Бывает и физиологическое повышение, объясняемое беременностью, менструацией или пожилым возрастом.

В любом случае — высокий СОЭ всегда требует дополнительного обследования. Хоть и является неспецифическим показателем и может одновременно говорить о многом, но мало о чем конкретно.

В любом случае по общему анализу крови практически невозможно поставить точный диагноз, поэтому этот анализ является лишь первым шагом в диагностике и некоторым маячком, чтобы понимать, куда идти дальше. Не пытайтесь найти в своем анализе признаки рака или ВИЧ — скорее всего их там нет. Но если вы заметили любые изменения в анализе крови — не откладывайте визит к врачу. Он оценит ваши симптомы, соберет анамнез и расскажет, что делать с этим анализом дальше.

Мы заметили, что в комментариях очень много вопросов по расшифровке анализов, на которые мы не успеваем отвечать. Кроме того, чтобы дать хорошие рекомендации — важно задать уточняющие вопросы, чтобы узнать ваши симптомы. У нас в сервисе очень хорошие терапевты, которые могут помочь с расшифровкой анализов и ответить на любые ваши вопросы. Для консультации переходите по ссылке.

источник

Боли в животе, нарушение всасывания, вздутие, жирный стул — симптомы панкреатита, внешнесекреторной недостаточности, панкреонекроза и других заболеваний поджелудочной железы. Для назначения врачом правильного лечения необходимо сдать некоторые анализы: копрограмму, кал на эластазу, кровь, функциональные пробы. При подозрении на рак сдают онкомаркеры.

Боли в животе, нарушение всасывания, вздутие, жирный стул — симптомы панкреатита, внешнесекреторной недостаточности, панкреонекроза и других заболеваний поджелудочной железы.

Для определения возможных заболеваний сдают на анализы кровь, кал, мочу, проводят нагрузочные пробы. При диагностике используются также ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы отражается на цвете кала и его консистенции.

Нехватка липазы при пищеварении обусловливает жирный блеск и желтую окраску.

В результатах копрограммы при патологиях поджелудочной железы будут непереваренные остатки пищи: креаторея (наличие мышечных волокон), амилорея (крахмальные зерна), мыла, жирные кислоты. Гниение белков в кишечнике приводит к неприятному запаху, а также росту протеолитических микроорганизмов — протея, клостридий.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы отражается на цвете кала и его консистенции.

Важное значение имеет анализ кала на эластазу.

Кровь сдают на биохимию и клинический анализ. Возможно повышение лейкоцитов (нейтрофилов) — это признак воспаления. Уменьшается число эритроцитов из-за кровотечений, обусловленных нарушением свертываемости. Отмечается повышение СОЭ и гематокрита при воспалении.

При панкреатите, приводящем к блоку выхода ферментов в двенадцатиперстную кишку, отмечается повышение следующих ферментов:

Возможно повышение уровня глюкозы в крови, т. к. происходит нарушение функционирования островковых клеток, выделяющих инсулин.

Кровь сдают на биохимию и клинический анализ.

Биохимический анализ мочи показывает увеличение уровня амилазы (диастазы) более 64 Ед/л в час. При панкреонекрозе этот показатель снижается до 10 Ед/л в час.

Проводят анализ на содержание аминокислот в моче — пробу Ласуса. Показателен также уровень трипсиногена в моче, указывающий на аутолиз поджелудочной железы при панкреатите, панкреонекрозе.

Проводят следующие нагрузочные пробы для выяснения функционального состояния поджелудочной железы:

Глюкоамилаземическая проба проводится так: определяют уровень амилазы в крови натощак. Затем дают нагрузку 50 г глюкозы. Через 3 часа проводят биохимический анализ крови на амилазу — в норме показатель повышается не более чем на 25%. При воспалении поджелудочной железы он вырастает существенно, в 4-5 раз. При такой нозологической форме, как склероз железы, повышение амилазы происходит незначительно.

Прозерин — ингибитор холинэстеразы. Стимулирует выделение ферментов поджелудочной железой. Сначала определяют уровень диастазы в моче. Затем вводят препарат Прозерин. Каждые полчаса собирают мочу на биохимический анализ. В норме диастаза повышается в 1,6-1,8 раз, через 2 часа ее уровень стабилизируется. При воспалительных заболеваниях она может повышаться в 2-3 раза и долго не снижается. Если железа подверглась склерозированию, т. е. замещению функционально активной ткани соединительной, то повышения уровня ферментов почти не происходит.

Йодолиполовая проба позволяет оценить активность липазы. После утреннего мочеиспускания пациент выпивает йодолипол. Затем через час, а потом каждые полчаса мониторируют уровень йодидов в моче. Спустя час определяется остаток йода в моче.

Секретин-панкреазиминовый тест выполняется с помощью специального зонда. Внутривенно вводится секретин — гормон, стимулирующий выработку ферментов. Потом проводится сбор энзимов, выделенных в просвет двенадцатиперстной кишки.

Анализы при панкреатите включают определение уровня кальция (он снижается), определение иммунореактивного трипсина, ингибитора трипсина в крови.

Норма СОЭ: 6-12 у мужчин, 8-15 — у женщин. При остром панкреатите она повышается. Снижается количество общего и железосодержащих белков плазмы — трансферрина, ферритина. В норме общий белок составляет 64-84 г/л. При воспалении повышается только С-реактивный белок.


Контрольные показатели рака поджелудочной железы — СА 19-9, карцино-эмбриональный антиген. При наличии злокачественного процесса значение СА 19-9 выше 34Ед/л, карциноэмбриональный антиген более 3,75 нг/л, у курящих — более 5,45 нг/л. Для подтверждения необходимы другие методы диагностики — МРТ.

При диффузных изменениях, склерозировании органа снижается количество ферментов.

В отличие от острого панкреатита, при внешнесекреторной недостаточности, обусловленной гибелью клеток и замещению их соединительной тканью не происходит повышения уровня трипсина, амилазы в крови при функциональных пробах. Однако в копрологическом исследовании находят непереваренные остатки пищи, уровень каловой эластазы снижен.

При хороших анализах уровень энзимов в крови следующий: липаза — 14-60 МЕ/л, общая амилаза — 29-100 Ед/л, панкреатическая амилаза — до 53 ЕД/л, трипсин — до 60мкг/л.

источник

Иммунореактивный трипсин в крови – исследование у новорожденных для раннего выявления муковисцидоза. Анализ чувствителен у детей в возрасте до 6 недель.

Синонимы: immuno-reactive trypsin, IRT.

пищеварительный фермент, синтезируется в неактивной форме (трипсиноген), в 12-перстной кишке (под действием энтеропептидазы) приобретает способность расщеплять белки на аминокислоты. Без трипсиногена и трипсина человек не способен переваривать белковую пищу.

Незначительная часть трипсина, поступая в кровь, связывается со специфическими веществами, снижающими его активность – альфа-1-антитрипсином, альфа-2-макроглобулином.

Любое заболевание, при котором нарушен отток панкреатического сока, содержащего трипсиноген, из поджелудочной железы в кишечник, приводит к повышению уровня трипсина в крови.

Трипсин в крови исследуют радиоиммунным методом, поэтому анализ называется «иммунореактивный трипсин» или IRT ( Immunoreactive Trypsinogen). Рекомендовано провести 2 анализа.

Всем новорожденным нужно определять иммунореактивный трипсина в крови, взятой из пятки между 76-92 часами жизни. Ранняя диагностика и лечение муковисцидоза улучшают качество жизни, предотвращают развитие тяжелых осложнений, добавляют годы жизни.

При первом исследование повышено количество ложно завышенных результатов, поэтому анализ проводится повторно на 21 день жизни.

О других анализах у новорожденного читайте в статье «Новорожденный — как и когда сдавать анализы?«.

Муковисцидоз – наиболее частое врожденное заболевание среди европейцев. Мутация в клеточных каналах, которые транспортируют хлор, натрий и воду, приводит к образованию очень густой слизи. Она закупоривает протоки бронхов, поджелудочной железы, печени, яичек.

Дефектный ген муковисцидоза CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) расположен на длинном плече 7 хромосомы и передается из поколения в поколение, но заболевают не все носители. Известны около 1000 мутаций, но у 68% больных мутация ΔF508.

  • у новорожденных – мекониевая непроходимость (закупорка кишечника калом), длительная физиологическая желтуха, недостаточный набор веса (до 1 месяца дети не достигают веса при рождении), сниженный уровень общего белка и альбумина в крови, отеки, метаболический ацидоз
  • у грудничков – отставание в физическом и психическом развитии, повышенный аппетит, жирный стул (часто обследуют на непереносимость коровьего молока, целиакию), пролапс прямой кишки
  • у дошкольников – низкий рост, барабанные пальцы, частые воспалительные заболевания дыхательных путей – синуситы, бронхиты, пневмонии, у взрослых – азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в анализе спермы, в некоторых случаях единственный признак), частый кашель, бронхоэктазы, полипы в носу
  • дыхательная система – хронические бронхиты, пневмонии, ателектазы, формирование бронхоэктазов, рвота у детей при глотании слизи, постоянный кашель, периодическое повышение температуры тела, дыхательная недостаточность и ее осложнения (пневмоторакс, кровохарканье, легочная гипертензия, легочное сердце).
  • пищеварительная система – увеличенный живот на фоне тонких конечностей (паучий живот), объемный, жирный, с неприятным запахом стул, повышенный аппетит и плохая прибавка в массе (особенно заметно при переходе с грудного кормления), дефицит витаминов А, D, E, K, микроэлементов, выпадение прямой кишки
  • гепато-панкреатическая система – закупорка желчевыводящих путей с переходом в цирроз печени и портальную гипертензию, холестатическая желтуха, гастро-эзофагеальный рефлюкс, рецидивирующий панкреатит, панкреатическая недостаточность
  1. анализ на иммунореактивный трипсин в крови (3 день жизни)
  2. повторный анализ на иммунореактивный трипсин (21 день жизни)
  3. потовой тест
  4. ДНК-диагностика с определением мутации

Двукратное определение трипсина в крови у новорожденных позволяет выявить 95-98% больных муковисцидозом.

  • всем новорожденным детям — в программе скрининга новорожденных
  • при положительном потовом тесте с оценкой содержания хлоридов пота
  • подозрение на хроническую недостаточность функции поджелудочной железы
  • дифференциальная диагностика синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания в кишечнике)

— менее 30 мг/л – результат отрицательный, повторный анализ не проводится

— более 60 мг/л – результат положительный, необходим повторный тест

  • при втором анализе иммунореактивного трипсина

— менее 30 мг/л – результат отрицательный, другие анализы не проводятся

— более 30 мг/л – результат положительный, нужно дополнительное обследование – потовой тест, ДНК-тестирование

Помните, что у каждой лаборатории, а точнее у лабораторного оборудования и реактивов есть «свои» нормы. В бланке лабораторного исследования они идут в графе – референсные значения или норма.

источник

Боли в животе, нарушение всасывания, вздутие, жирный стул — симптомы панкреатита, внешнесекреторной недостаточности, панкреонекроза и других заболеваний поджелудочной железы. Для назначения врачом правильного лечения необходимо сдать некоторые анализы: копрограмму, кал на эластазу, кровь, функциональные пробы. При подозрении на рак сдают онкомаркеры.

Боли в животе, нарушение всасывания, вздутие, жирный стул — симптомы панкреатита, внешнесекреторной недостаточности, панкреонекроза и других заболеваний поджелудочной железы.

Для определения возможных заболеваний сдают на анализы кровь, кал, мочу, проводят нагрузочные пробы. При диагностике используются также ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы отражается на цвете кала и его консистенции.

Нехватка липазы при пищеварении обусловливает жирный блеск и желтую окраску.

В результатах копрограммы при патологиях поджелудочной железы будут непереваренные остатки пищи: креаторея (наличие мышечных волокон), амилорея (крахмальные зерна), мыла, жирные кислоты. Гниение белков в кишечнике приводит к неприятному запаху, а также росту протеолитических микроорганизмов — протея, клостридий.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы отражается на цвете кала и его консистенции.

Важное значение имеет анализ кала на эластазу.

Кровь сдают на биохимию и клинический анализ. Возможно повышение лейкоцитов (нейтрофилов) — это признак воспаления. Уменьшается число эритроцитов из-за кровотечений, обусловленных нарушением свертываемости. Отмечается повышение СОЭ и гематокрита при воспалении.

При панкреатите, приводящем к блоку выхода ферментов в двенадцатиперстную кишку, отмечается повышение следующих ферментов:

Возможно повышение уровня глюкозы в крови, т. к. происходит нарушение функционирования островковых клеток, выделяющих инсулин.

Кровь сдают на биохимию и клинический анализ.

Биохимический анализ мочи показывает увеличение уровня амилазы (диастазы) более 64 Ед/л в час. При панкреонекрозе этот показатель снижается до 10 Ед/л в час.

Проводят анализ на содержание аминокислот в моче — пробу Ласуса. Показателен также уровень трипсиногена в моче, указывающий на аутолиз поджелудочной железы при панкреатите, панкреонекрозе.

Проводят следующие нагрузочные пробы для выяснения функционального состояния поджелудочной железы:

Глюкоамилаземическая проба проводится так: определяют уровень амилазы в крови натощак. Затем дают нагрузку 50 г глюкозы. Через 3 часа проводят биохимический анализ крови на амилазу — в норме показатель повышается не более чем на 25%. При воспалении поджелудочной железы он вырастает существенно, в 4-5 раз. При такой нозологической форме, как склероз железы, повышение амилазы происходит незначительно.

Прозерин — ингибитор холинэстеразы. Стимулирует выделение ферментов поджелудочной железой. Сначала определяют уровень диастазы в моче. Затем вводят препарат Прозерин. Каждые полчаса собирают мочу на биохимический анализ. В норме диастаза повышается в 1,6-1,8 раз, через 2 часа ее уровень стабилизируется. При воспалительных заболеваниях она может повышаться в 2-3 раза и долго не снижается. Если железа подверглась склерозированию, т. е. замещению функционально активной ткани соединительной, то повышения уровня ферментов почти не происходит.

Йодолиполовая проба позволяет оценить активность липазы. После утреннего мочеиспускания пациент выпивает йодолипол. Затем через час, а потом каждые полчаса мониторируют уровень йодидов в моче. Спустя час определяется остаток йода в моче.

Секретин-панкреазиминовый тест выполняется с помощью специального зонда. Внутривенно вводится секретин — гормон, стимулирующий выработку ферментов. Потом проводится сбор энзимов, выделенных в просвет двенадцатиперстной кишки.

Анализы при панкреатите включают определение уровня кальция (он снижается), определение иммунореактивного трипсина, ингибитора трипсина в крови.

Норма СОЭ: 6-12 у мужчин, 8-15 — у женщин. При остром панкреатите она повышается. Снижается количество общего и железосодержащих белков плазмы — трансферрина, ферритина. В норме общий белок составляет 64-84 г/л. При воспалении повышается только С-реактивный белок.

Контрольные показатели рака поджелудочной железы — СА 19-9, карцино-эмбриональный антиген. При наличии злокачественного процесса значение СА 19-9 выше 34Ед/л, карциноэмбриональный антиген более 3,75 нг/л, у курящих — более 5,45 нг/л. Для подтверждения необходимы другие методы диагностики — МРТ.

При диффузных изменениях, склерозировании органа снижается количество ферментов.

В отличие от острого панкреатита, при внешнесекреторной недостаточности, обусловленной гибелью клеток и замещению их соединительной тканью не происходит повышения уровня трипсина, амилазы в крови при функциональных пробах. Однако в копрологическом исследовании находят непереваренные остатки пищи, уровень каловой эластазы снижен.

При хороших анализах уровень энзимов в крови следующий: липаза — 14-60 МЕ/л, общая амилаза — 29-100 Ед/л, панкреатическая амилаза — до 53 ЕД/л, трипсин — до 60мкг/л.

Трипсин – это протеолитический энзим (фермент), который выделяется экзокринной частью поджелудочной железы. Вначале вырабатывается его предшественник в неактивном состоянии – трипсиноген.

Он поступает в 12-перстную кишку, и там осуществляется его активация благодаря воздействию на него другого фермента – энтерокиназы.

По химическому строению трипсин относят к белкам. В практике его получают от крупного рогатого скота.

Самая важная функция трипсина – протеолиз, т.е. расщепление белков и полипептидов на более мелкие составляющие – аминокислоты. Это каталитический фермент.

Другими словами, он трипсин расщепляет протеины. Известны и другие энзимы поджелудочной железы — липаза, участвующая в переваривании жиров, и альфа-амилаза, которая расщепляет углеводы. Амилаза – не только панкреатический фермент, она синтезируется также в слюнных железах, но в небольшом количестве.

Трипсин, амилаза и липаза – наиболее важные вещества в пищеварительном тракте. При отсутствии хотя бы одного из них переваривание пищи сильно нарушается.

Кроме участия в пищеварении, фермент трипсин очень эффективен при лечении различных заболеваний:

  • способствует уменьшению воспаления в организме;
  • ускоряет заживление ожогов, тяжелых ран;
  • способен расщеплять отмершую ткань, чтобы продукты некроза не попали в кровь и не вызвали интоксикацию;
  • делает более жидкими густые секреты, выделения;
  • облегчает разжижение тромбов;
  • помогает при излечении заболеваний с фибринозным воспалением;
  • улучшает выведение гнойных масс;
  • лечит тяжелые язвенные дефекты ротовой полости;

В неактивном состоянии данное соединение является абсолютно безопасным.

Так как трипсин обладает столь выраженными лечебными свойствами, его используют для изготовления медицинских препаратов.

Как и любое другое действующее вещество любого препарата применение трипсина имеет свои показания и противопоказания к применению.

При использовании препаратов, в состав которых входит трипсин следует строго соблюдать рекомендации врача и инструкции по использованию средства.

  1. Аморфный – его можно применять только местно (на ограниченный участок кожи).
  2. Кристаллический – выпускается в виде бело-желтого порошка, с отсутствием характерного запаха. Применяется и местно, и для внутримышечного введения.

Трипсин выпускается под разными названиями: «Пакс-трипсин», «Терридеказа», «Рибонуклеаза», «Аспераза», «Лизоамидаза», «Дальцекс», «Профезим», «Ируксон». Все препараты нужно хранить в сухом темном месте при температуре не выше десяти градусов.

Показаниями к применению являются:

  • воспалительные заболевания легких и воздухоносных путей (бронхиты, пневмонии, экссудативные плевриты);
  • бронхоэктатическая болезнь (наличие острых расширений в бронхах);
  • инфицированные ожоги и раны с гнойными выделениями;
  • хронические воспаления среднего уха (отит);
  • гнойные воспаления лобных и гайморовых пазух;
  • воспаление костного мозга (остеомиелит);
  • пародонтоз;
  • закупорка слезного канала;
  • воспаление радужки глаза;
  • пролежни;
  • осложнения после операций на глазах.

Противопоказаниями к применению трипсина являются:

  1. Аллергическая реакция на трипсин.
  2. Повышенная воздушность легких, или эмфизема.
  3. Недостаточность сердечной функции.
  4. Дистрофические и воспалительные изменения в печени.
  5. Туберкулез.
  6. Заболевания почек.
  7. Панкреатит реактивный.
  8. Нарушения в свертывающей и противосвертывающей системе.
  9. Воспалительные процессы в почках (нефриты).
  10. Геморрагический диатез.

Какие могут быть побочные действия после использования трипсина?

  • аллергия;
  • учащенное сердцебиение;
  • покраснение и боль после внутримышечного введения;
  • гипертермия.

Помимо этого может появляться хрипота в голосе больного.

При местном применении для лечения сухих ран либо ран с отмершими тканями используют компрессы, пропитанные трипсином.

Для этого нужно растворить 50 мг ферментного препарата в 50 мг физиологического раствора (натрия хлорида, либо 0,9 % солевого раствора).

Обычно используют специально предназначенные трехслойные салфетки.

После наложения компресса его закрепляют повязкой и оставляют на двадцать четыре часа.

Внутримышечное применение. 5 мг трипсина разводят в 1-2 мл физраствора, лидокаина или новокаина. Взрослым инъекции делаются дважды в сутки, детям – только один раз.

Внутриплевральное использование. После введения препарата нельзя долго находиться в одной позе, потому что это затрудняет разжижение секрета. Обычно через двое суток этот секрет выходит через дренаж.

Ингаляционное применение. Ингаляции трипсином проводятся с помощью ингалятора или бронхоскопа. После процесса лучше прополоскать теплой водой нос либо рот (в зависимости от того, каким путем проводилась процедура).

В виде глазных капель. Их нужно капать каждые 6-8 часов в течение 3 суток.

Особенности применения трипсина:

  1. Трипсин запрещено наносить на кровоточащие раны.
  2. Нельзя использовать для лечения онкологических новообразований, особенно с участками изъзвления тканей.
  3. Не вводится внутривенно.
  4. При лечении маленьких детей составляется индивидуальная схема.
  5. Беременные или кормящие женщины должны принимать этот препарат только в том случае, если риск ее смерти либо смерти плода очень значителен.

Фармакокинетика, т.е. распределение препарата в организме, на данный момент не изучено. Известно лишь, что при попадании в организм собаки трипсин связывается с альфа-макроглобулинами и альфа-1-антитрипсином (его ингибитором).

В настоящее время встречается огромное количество положительных отзывов о препаратах, содержащих трипсин. Особенно широк спектр его применения в офтальмологии. С помощью него лечат кровоизлияния, спайки, воспалительные и дистрофические процессы радужки, потому что эти патологии при отсутствии адекватной терапии могут привести к необратимой слепоте. Очень эффективным является совмещение в лечении ферментных препаратов с противоаллергическими лекарствами, антибиотиками, гормонами, медикаментами от глаукомы, что в разы повышает скорость регенерации тканей.

Очень многим трипсин помог облегчить течение заболевания суставов, таких, как артрит, полиартрит, артроз, ревматическое поражение. Он снимает боли, подавляет воспаление, восстанавливает полный объем движений.

При обширных травмах, глубоких порезах, ожогах энзим позволяет, как минимум, облегчить общее самочувствие пострадавшего, а в дальнейшем ускорить заживление.

Усредненная цена препаратов трипсина в России колеблется в пределах 500 рублей.

В крови определяют так называемый «иммунореактивный» трипсин вместе с веществом, подавляющим его активность – альфа-1-антитрипсином. Норма трипсина — 1-4 мкмоль/мл.мин. Повышение его может наблюдаться при остром воспалении поджелудочной железы, онкологических процессах в ней, при муковисцидозе, хронической недостаточности почек, а также может сопутствовать течению вирусных заболеваний. Снижение количества фермента может свидетельствовать о сахарном диабете 1 типа, либо о вышеперечисленных заболеваниях, но в хронических формах и на поздних этапах.

Кроме анализа крови, больным часто назначают копрограмму. Перед этим исследованием 3 дня не рекомендуется принимать никакие антибиотики. При расшифровке трипсин в кале может не определяться. Это часто является признаком кистозно-фиброзных процессов в поджелудочной железе. Резкое снижение его наблюдается при муковисцидозе, но это никак не означает, что диагноз подтвержден, и необходимо проводить дополнительные исследования для уточнения. В настоящее время считается, что определение активности трипсина в кале практически ничего не показывает.

Краткая информация о трипсине и других ферментах предоставлена в видео в этой статье.

Иммунореактивный трипсин в крови – исследование у новорожденных для раннего выявления муковисцидоза. Анализ чувствителен у детей в возрасте до 6 недель.

Синонимы: immuno-reactive trypsin, IRT.

пищеварительный фермент, синтезируется в неактивной форме (трипсиноген), в 12-перстной кишке (под действием энтеропептидазы) приобретает способность расщеплять белки на аминокислоты. Без трипсиногена и трипсина человек не способен переваривать белковую пищу.

Незначительная часть трипсина, поступая в кровь, связывается со специфическими веществами, снижающими его активность – альфа-1-антитрипсином, альфа-2-макроглобулином.

Любое заболевание, при котором нарушен отток панкреатического сока, содержащего трипсиноген, из поджелудочной железы в кишечник, приводит к повышению уровня трипсина в крови.

Трипсин в крови исследуют радиоиммунным методом, поэтому анализ называется «иммунореактивный трипсин» или IRT ( Immunoreactive Trypsinogen). Рекомендовано провести 2 анализа.

Всем новорожденным нужно определять иммунореактивный трипсина в крови, взятой из пятки между 76-92 часами жизни. Ранняя диагностика и лечение муковисцидоза улучшают качество жизни, предотвращают развитие тяжелых осложнений, добавляют годы жизни.

При первом исследование повышено количество ложно завышенных результатов, поэтому анализ проводится повторно на 21 день жизни.

О других анализах у новорожденного читайте в статье «Новорожденный — как и когда сдавать анализы?«.

Муковисцидоз – наиболее частое врожденное заболевание среди европейцев. Мутация в клеточных каналах, которые транспортируют хлор, натрий и воду, приводит к образованию очень густой слизи. Она закупоривает протоки бронхов, поджелудочной железы, печени, яичек.

Дефектный ген муковисцидоза CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) расположен на длинном плече 7 хромосомы и передается из поколения в поколение, но заболевают не все носители. Известны около 1000 мутаций, но у 68% больных мутация ΔF508.

  • у новорожденных – мекониевая непроходимость (закупорка кишечника калом), длительная физиологическая желтуха, недостаточный набор веса (до 1 месяца дети не достигают веса при рождении), сниженный уровень общего белка и альбумина в крови, отеки, метаболический ацидоз
  • у грудничков – отставание в физическом и психическом развитии, повышенный аппетит, жирный стул (часто обследуют на непереносимость коровьего молока, целиакию), пролапс прямой кишки
  • у дошкольников – низкий рост, барабанные пальцы, частые воспалительные заболевания дыхательных путей – синуситы, бронхиты, пневмонии, у взрослых – азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в анализе спермы, в некоторых случаях единственный признак), частый кашель, бронхоэктазы, полипы в носу
  • дыхательная система – хронические бронхиты, пневмонии, ателектазы, формирование бронхоэктазов, рвота у детей при глотании слизи, постоянный кашель, периодическое повышение температуры тела, дыхательная недостаточность и ее осложнения (пневмоторакс, кровохарканье, легочная гипертензия, легочное сердце).
  • пищеварительная система – увеличенный живот на фоне тонких конечностей (паучий живот), объемный, жирный, с неприятным запахом стул, повышенный аппетит и плохая прибавка в массе (особенно заметно при переходе с грудного кормления), дефицит витаминов А, D, E, K, микроэлементов, выпадение прямой кишки
  • гепато-панкреатическая система – закупорка желчевыводящих путей с переходом в цирроз печени и портальную гипертензию, холестатическая желтуха, гастро-эзофагеальный рефлюкс, рецидивирующий панкреатит, панкреатическая недостаточность
  1. анализ на иммунореактивный трипсин в крови (3 день жизни)
  2. повторный анализ на иммунореактивный трипсин (21 день жизни)
  3. потовой тест
  4. ДНК-диагностика с определением мутации

Двукратное определение трипсина в крови у новорожденных позволяет выявить 95-98% больных муковисцидозом.

  • всем новорожденным детям — в программе скрининга новорожденных
  • при положительном потовом тесте с оценкой содержания хлоридов пота
  • подозрение на хроническую недостаточность функции поджелудочной железы
  • дифференциальная диагностика синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания в кишечнике)

— менее 30 мг/л – результат отрицательный, повторный анализ не проводится

— более 60 мг/л – результат положительный, необходим повторный тест

  • при втором анализе иммунореактивного трипсина

— менее 30 мг/л – результат отрицательный, другие анализы не проводятся

— более 30 мг/л – результат положительный, нужно дополнительное обследование – потовой тест, ДНК-тестирование

Помните, что у каждой лаборатории, а точнее у лабораторного оборудования и реактивов есть «свои» нормы. В бланке лабораторного исследования они идут в графе – референсные значения или норма.

Иммунореактивный трипсин в крови – вид анализа у всех новорожденных детей для раннего выявления муковисцидоза.

пищеварительный фермент, синтезируется в неактивной форме (трипсиноген), в 12-перстной кишке (под влиянием энтеропептидазы) приобретает способность расщеплять белки на аминокислоты. Без трипсиногена и трипсина человек не способен переваривать белковую пищу.

Незначительная часть трипсина, поступая в кровь, связывается со специфическими ингибиторами (веществами, снижающими его активность) – альфа-1-антитрипсином, альфа-2-макроглобулином.

Любое заболевание, при котором нарушен отток панкреатического сока, содержащего трипсиноген, из поджелудочной железы в кишечник, приводит к повышению уровня трипсина в крови.

Трипсин в крови исследуют радиоиммунным методом, поэтому анализ называется «иммунореактивный трипсин» или IRT ( Immunoreactive Trypsinogen).

Всем новорожденным нужно проводить исследование иммунореактивного трипсина в крови, взятой из пятки между 76-92 часами жизни . Ранняя диагностика и лечение муковисцидоза улучшают качество жизни, предотвращают развитие тяжелых осложнений, добавляют годы жизни.

При первом исследовании трипсина из пятки новорожденного выявляется большое количество ложно положительных (завышенных) результатов, поэтому анализ проводится повторно на 21 день жизни .

О других анализах у новорожденного читайте в статье «Новорожденный — как и когда сдавать анализы?«.

Муковисцидоз – это наиболее частое врожденное заболевание европеоидной расы. В результате мутации структур клеточных каналов, которые транспортируют хлор, натрий и воду, образуется густая слизь. Она закупоривает протоки бронхов, поджелудочной железы, печени, яичек.

Ген муковисцидоза передается из поколения в поколение, но заболевают не все.

Дефектный ген CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) расположен на длинном плече 7 хромосомы. Известно около 1000 мутаций, но у 68% больных мутация ΔF508.

  • у новорожденных – мекониевая непроходимость, длительная физиологическая желтуха, недостаточный набор веса (до 1 месяца дети не достигают веса при рождении), сниженный уровень общего белка и альбумина в крови, отеки, метаболический ацидоз
  • у грудничков – отставание в физическом и психическом развитии, повышенный аппетит, жирный стул (часто обследуются на непереносимость коровьего молока, целиакию), пролапс прямой кишки
  • у дошкольников – низкий рост, барабанные пальцы, частые воспалительные заболевания дыхательных путей – синуситы, бронхиты, пневмонии, у взрослых – азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов в анализе спермы, в некоторых случаях единственный признак), частый кашель, бронхоэктазы, полипы в носу
  • дыхательная система – хронические бронхиты, пневмонии, ателектазы, формирование бронхоэктазов, рвота у детей при глотании слизи, постоянный кашель, периодическое повышение температуры тела, дыхательная недостаточность и ее осложнения (пневмоторакс, кровохарканье, легочная гипертензия, легочное сердце).
  • пищеварительная система – увеличенный живот на фоне тонких конечностей (паучий живот), объемный, жирный, с неприятным запахом стул, повышенный аппетит и плохая прибавка в массе (особенно заметно при переходе с грудного кормления), дефицит витаминов А, D, E, K, микроэлементов, пролапс прямой кишки, синдром дистальной кишечной непроходимости, 10-15% рождаются с мекониальной непроходимостью
  • гепато-панкреатическая система – закупорка желчевыводящих путей с переходом в цирроз печени и портальную гипертензию, холестатическая желтуха, гастро-эзофагеальный рефлюкс, рецидивирующий панкреатит, панкреатическая недостаточность
  1. анализ на иммунореактивный трипсин в крови (3 день жизни)
  2. повторный анализ на иммунореактивный трипсин (21 день жизни)
  3. потовой тест
  4. ДНК-диагностика с определением мутации

Двукратное определение трипсина в крови у новорожденных позволяет выявить 95-98% больных муковисцидозом.

  • всем новорожденным детям — в программе скрининга новорожденных
  • при положительном потовом тесте с оценкой содержания хлоридов пота
  • подозрение на хроническую недостаточность функции поджелудочной железы
  • дифференциальная диагностика синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания в кишечнике)
  • частые бронхиты, пневмонии
  • бронхоэктатическая болезнь
  • каловая (мекониевая) непроходимость кишечника у новорожденных
  • частый жирный стул
  • плохая прибавка в весе

— менее 30 мг/л – результат отрицательный, повторный анализ не проводится

— более 60 мг/л – результат положительный, необходим повторный анализ

  • при втором исследовании IRT

— менее 30 мг/л – результат отрицательный, другие анализы не проводятся

— более 30 мг/л – результат положительный, нужно дополнительное обследование – потовой тест, ДНК-тестирование

Помните, что у каждой лаборатории, а точнее у лабораторного оборудования и реактивов есть «свои» нормы. В бланке лабораторного исследования они идут в графе – референсные значения или норма.

Содержание трипсина в сыворотке в норме составляет 25,0 ± 5,3 мг/л.

Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена, который активируется энтерокиназой. Поджелудочная железа является един­ственным источником образования трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других фер­ментов. Исследование активности трипсина представляет большой интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения ряда спорных вопросов патогенеза заболева­ния, и для обоснования целесообразности применения антиферментов в комплексном лече­нии этого заболевания.

Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови необходимо про­водить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где 90 % трипсинингибирующей ак­тивности сыворотки крови приходится на альфа-1-антитрипсин.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10—40 раз актив­ности трипсина в начале заболевания. Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается динами­ческое равновесие в системе трипсин—альфа-1-антитрипсин. Начало заболевания связано с активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания в ответ на мас­сивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь активного трипсина происходит увеличение активности альфа-1-антитрипсина. Однако постепенно при остром панкреатите происходит истощение альфа-1-антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в некротическую стадию. Повышение активности альфа-1-антитрипсина при остром панкреа­тите наблюдается на 2—3-й день заболевания, а после 3-го дня выявляется его снижение. При быстром развитии панкреонекроза повышение альфа-1-антитрипсина в крови очень незначительно, что является прямым показанием к применению в комплексном лечении антиферментов.

При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25—50 % больных в период обострения повышение трипсина в сыворотке не выявляется (особенно при наличии стеатореи). Отсутст­вие повышения активности трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции поджелудочной железы. У 20 % больных с хроническим панкреатитом показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания обычно не коррелирует с уровнем по­вышения трипсина. При переходе хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ре­миссии нормализация содержания альфа-1-антитрипсина наблюдается существенно реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из механизмов купирования обостре­ния процесса, т.е. повышение содержания альфа-1-антитрипсина способствует ремиссии.

Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является специфичным тестом на муковисци-доз; у больных с ХПН является следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных инфекциях, при «немом» поражении поджелудочной железы.

В связи с тем что в крови циркулируют ферметативно неактивные трипсиноген, ком­плексы трипсина с альфа-1-антитрипсином и ферментативно активные комплексы трипси­ны с альфа-2-макроглобулином, биохимические методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность перечисленных комплексов. Наиболее достоверным является радиоиммунологический метод определения трипсина в крови.

Активность трипсина в сыворотке снижена у больных сахарным диабетом, муковисцидозом (в поздней стадии), иногда у больных хроническим панкреатитом и раком поджелу­дочной железы.

Для расшифровки значений остальных показателей анализа вы можете воспользоваться нашим сервисом: расшифровка биохимического анализа крови онлайн.

Биохимический анализ крови, ферменты крови. Амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза — повышение, снижение показателей. Причины нарушений, расшифровка анализа.

В биохимическом анализе крови часто используют определение активности ферментов. Что представляют собой ферменты? Фермент – это белковая молекула, которая ускоряет протекание биохимических реакций в организме человека. Синонимом понятия фермент является термин энзим. В настоящее время оба эти термина используются в одном значении в качестве синонимов. Однако наука, изучающая свойства, строение и функции ферментов, называется энзимологией.

Рассмотрим, что же представляет собой данная сложная структура – фермент. Фермент состоит из двух частей – собственно белковой части и активного центра фермента. Белковая часть называется апофермент, а активный центр – кофермент. Вся молекула фермента, то есть апофермент плюс кофермент носит название голофермент. Апофермент всегда представлен исключительно белком третичной структуры. Третичная структура означает, что линейная цепочка аминокислот преобразуется в структуру сложной пространственной конфигурации. Кофермент может быть представлен органическими веществами (витамин В6, В1, В12, флавин, гем и т.д.) или неорганическими (ионы металлов – Cu, Co, Zn и т.д.). Собственно ускорение биохимической реакции производится именно коферментом.

Что такое фермент? Как работают ферменты?

Вещество, на которое фермент действует, называется субстратом, а вещество, которое получается в результате реакции, называется продуктом. Часто названия ферментов образуются путем прибавления окончания – аза к названию субстрата. Например, сукцинатдегидрогеназа – расщепляет сукцинат (янтарную кислоту), лактатдегидрогеназа – расщепляет лактат (молочную кислоту) и т.д.Ферменты делятся на несколько видов в зависимости от типа реакции, которую они ускоряют. Например, дегидрогеназы проводят окисление или восстановление, гидролазы проводят расщепление химической связи (трипсин, пепсин – пищеварительные ферменты) и т.д.

Каждый фермент ускоряет только одну определенную реакцию и работает в определенных условиях (температура, кислотность среды). Фермент имеет сродство к своему субстрату, то есть может работать только с этим веществом. Узнавание «своего» субстрата обеспечивается апоферментом. То есть процесс работы фермента можно представить таким образом: апофермент узнает субстрат, а кофермент ускоряет реакцию узнанного вещества. Данный принцип взаимодействия был назван лиганд – рецепторным или взаимодействием по принципу ключ – замок.То есть, как и к замку подходит индивидуальный ключ, так и к ферменту подходит индивидуальный субстрат.

Амилаза вырабатывается поджелудочной железой и участвует в расщеплении крахмала и гликогена до глюкозы. Амилаза – это один из ферментов, участвующих в пищеварении. Наибольшее содержание амилазы определяется в поджелудочной железе и слюнных железах.

Существует несколько видов амилазы – α-амилаза, β-амилаза, γ-амилаза, из которых наибольшее распространение получило определение активности α-амилазы. Именно концентрацию этого вида амилазы определяют в крови в лаборатории.

В крови человека содержится два типа α-амилазы – Р-тип и S-тип. В моче присутствует 65% Р-типа α-амилазы, а в крови до 60% составляет S-тип. Р-тип α-амилазы мочи в биохимических исследованиях называют диастаза, во избежание путаницы.

Активность α-амилазы в моче в 10 раз выше, чем активность α-амилазы в крови. Определение активности α-амилазы и диастазы используют для диагностики панкреатитов и некоторых других заболеваний поджелудочной железы. При хронических и подострых панкреатитах используют определение активности α-амилазы в соке двенадцатиперстной кишки.

название анализа норма в мккатал/л единицы измерения в Ед/л (Е/л)
  • активность амилазы крови
16-30 мккатал/л 20-100 Ед/л
  • активность диастазы (амилазы) мочи
28-100мккатал/л до 1000 Ед/л

Повышение активности α-амилазы в крови называется гиперамилаземия, а повышение активности диастазы мочи – гиперамилазурия.

Повышение амилазы крови выявляется при следующих состояниях:

  • в начале острого панкреатита, максимум достигается через 4 часа от начала приступа, а снижается до нормы на 2-6 сутки от начала приступа (повышение активности α-амилазы возможно в 8 раз)
  • при обострении хронического панкреатита (при этом активность α-амилазы возрастает в 3-5 раз)
  • при наличии опухолей или камней в поджелудочной железе
  • острая вирусная инфекция – свинка
  • алкогольная интоксикация
  • внематочная беременность

Когда амилаза мочи повышена?
Повышение концентрации амилазы в моче развивается в следующих случаях:

  • при остром панкреатите происходит увеличение активности диастазы в 10-30 раз
  • при обострении хронического панкреатита активность диастазы возрастает в 3-5 раз
  • при воспалительных заболеваниях печени наблюдается умеренное повышение активности диастазы в 1,5-2 раза
  • острый аппендицит
  • холецистит
  • кишечная непроходимость
  • алкогольная интоксикация
  • кровотечения из язвы желудочно-кишечного тракта
  • при лечении сульфаниламидными препаратами, морфином, мочегонными средствами и оральными контрацептивами

При развитии тотального панкреонекроза, раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите активность α-амилазы может не увеличиваться.

Существуют состояния организма, при которых активность α-амилазы может снижаться. Низкая активность диастазы мочи выявляется при тяжелом наследственном заболевании – муковисцидозе.

В крови снижение активности α-амилазы возможно после приступа острого панкреатита, при панкреонекрозе, а также при муковисцидозе.

Несмотря на то, что α-амилаза присутствует в почках, печени и поджелудочной железе, определение ее активности в основном используют в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Строение, виды и функции липазы
Липаза – это один из пищеварительных ферментов, который участвует в расщеплении жиров.Для работы данного фермента необходимо присутствие желчных кислот и кофермента, который называется колипаза. Липаза вырабатывается различными органами человека – поджелудочной железой, легкими, лейкоцитами.

Наибольшее диагностическое значение имеет липаза, которая синтезируется в поджелудочной железе. Поэтому определение активности липазы применяют преимущественно в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Норма активности липазы

  • активность липазы крови
13 — 60 Ед/мл

Для определения активности липазы сдается кровь из вены, утром, натощак. Накануне вечером перед сдачей анализа не следует принимать жирную, острую и пряную пищу. В случае экстренной необходимости кровь из вены сдается в независимости от времени суток и предшествовавшей подготовки.В настоящее время для определения активности липазы чаще всего используют иммунохимический метод или ферментативный. Ферментативный метод более быстрый и требует меньшей квалификации персонала.

Нормы ЛДГ крови

0,8-4 мкмоль/ч*л 140-350 Ед/л
  • новорожденные
2,0-8 мкмоль/ч*л 400-700 Ед/л

Диагностическое значение изоформ ЛДГ

Для диагностики различных заболеваний большей информативностью обладает определение активности именно изоформ ЛДГ. Например, при инфаркте миокарда наблюдается значительное повышение ЛДГ1. Для лабораторного подтверждения инфаркта миокарда определяют соотношение ЛДГ1/ЛДГ2, и, если данное соотношение больше 1, значит у человека был инфаркт миокарда. Однако такие тесты широко не используютсяввиду их дороговизны и сложности. Обычно проводят определение общей активности ЛДГ, которая складывается из суммарной активности всех изоформ ЛДГ.

ЛДГ в диагностике инфаркта миокарда
Рассмотрим диагностическое значение определения суммарной активности ЛДГ. Определение активности ЛДГ используют для поздней диагностики инфаркта миокарда, поскольку увеличение его активности развивается через 12-24 часа после приступа и может сохраняться на высоком уровне до 10-12 суток. Это очень важное обстоятельство при обследовании больных, поступивших в лечебное учреждение после приступа. Если увеличение активности ЛДГ незначительно, значит, мы имеем дело с мелкоочаговым инфарктом, если, напротив, увеличение активности длительное – значит, речь идет об обширном инфаркте.У больных стенокардией активность ЛДГ увеличена в первые 2-3 дня после приступа.

ЛДГ в диагностике гепатита
Активность суммарной ЛДГ может увеличиваться при остром гепатите (за счет увеличения активности ЛДГ4 и ЛДГ5). При этом активность ЛДГ в сыворотке крови повышается в первые недели желтушного периода, то есть в первые 10 дней.

Норма ЛДГ у здоровых людей:

Возможно повышение активности ЛДГ у здоровых людей (физиологическое) после физических нагрузок, во время беременности и после принятия алкоголя. Кофеин, инсулин, аспирин, ацебутолол, цефалоспорины, гепарин, интерферон, пенициллин, сульфаниламиды также вызывает увеличение активности ЛДГ. Поэтому при приеме данных препаратов нужно учитывать возможность повышенной активности ЛДГ, которая не говорит о наличии патологических процессов в организме.

Норма АЛТ/АлАт

до 40 Ед/л
до 32 Ед/л

Повышение активности АЛТ у здоровых людей (физиологическое) может быть вызвано приемом некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, барбитуратов,наркотиков, противоопухолевых препаратов, оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов, дикумаринов, эхинацеи, валерианы), сильными физическими нагрузками, травмами. Также высокая активность АЛТ наблюдается у подростков в период интенсивного роста.

АЛТ в диагностике заболеваний печени
При диагностике патологических состояний организма повышение активности АЛТ является специфическим признаком острого заболевания печени. Повышение активности АЛТ в крови выявляется за 1-4 недели до проявления симптомов болезни и за 7-10 дней до появления максимального уровня билирубина в крови. Увеличение активности АЛТ при остром заболевании печени составляет 5-10 раз. Повышенная активность АЛТ в течение длительного времени или повышение ее в поздние сроки заболевания свидетельствует о начале массивного некроза печени.

Высокая активность АЛТ в крови выявляется при наличии таких патологий:

  • острый гепатит
  • цирроз
  • механическая желтуха
  • введение гепатотоксических препаратов (например, некоторые антибиотики, отравление солями свинца)
  • распад большой опухоли
  • рак печени или метастазы в печени
  • ожоговая болезнь
  • обширный инфаркт миокарда
  • травматические повреждения мышечной ткани

У больных мононуклеозом, алкоголизмом, стеатозом (гепатозом), перенесших операции на сердце, также может наблюдаться небольшое повышение активности АЛТ.

При тяжелых заболеваниях печени (цирроз тяжелой формы, некроз печени), когда сокращается количество активных клеток печени, а также при дефиците витамина В6, в крови наблюдается снижение активности АЛТ.

Возможны более высокие значения активности АСТ у здоровых людей (физиологические) при чрезмерных мышечных нагрузках, приеме некоторых лекарств, например, эхинацеи,валерианы,алкоголя, больших доз витамина А, парацетамола, барбитуратов, антибиотиков и т.д.

Норма АСТ/АсАт

15-31 Ед/л
20-40 Ед/л

Активность АСТ в сыворотке крови повышается в 4-5 раз при инфаркте миокарда и сохраняется таковой в течение 5 дней. Если активность АСТ держится на высоком уровне и не снижается в течение 5 дней после приступа, то это говорит о неблагоприятном прогнозе для больного с инфарктом миокарда. Если наблюдаются ещё повышения активности фермента в крови, то данный факт свидетельствует о расширении зоны инфаркта.

При некрозе или повреждении печеночных клеток также повышается активность АСТ. Причем чем выше активность фермента, тем больше степень повреждения.

Повышение активности АСТ крови присутствует в следующих случаях:

  • гепатиты
  • некроз печени
  • цирроз
  • алкоголизм
  • рак печени и метастазы в печени
  • инфаркт миокарда
  • наследственные и аутоиммунные заболевания мышечной системы (миодистрофия Дюшена)
  • мононуклеоз
  • гепатоз
  • холестаз

Существует еще целый ряд патологических состояний, при которых также происходит увеличение активности АСТ. К таким состояниям относят – ожоги, травмы, тепловой удар, отравление ядовитыми грибами.

Низкая активность АСТ наблюдается при дефиците витамина В6 и наличии обширных повреждений печени (некроз, цирроз).

Однако в клинике используют определение активности АСТ в основном для диагностики повреждений сердца и печени. При других патологических состояниях активность фермента также изменяется, однако ее изменение не является специфичным, следовательно, не представляет высокой диагностической ценности.

Коэффициент де Ритиса. Как отличить инфаркт от повреждения печени

Для дифференциальной диагностики повреждений печени или сердца используют коэффициент де Ритиса. Коэффициент де Ритиса – это соотношение активности АСТ/АЛТ, который в норме составляет 1,3. Увеличение коэффициента де Ритиса выше 1,3 характерно для инфаркта миокарда, и снижение его ниже 1,3 – выявляется при заболеваниях печени.

30-90 Ед/л
до 400 Ед/л
до 250 Ед/л

Возрастает активность ЩФ в крови здоровых людей (физиологическое повышение) при передозировке витамина С, недостаточности кальция и фосфора в пищевом рационе, приеме оральных контрацептивов, гормональных препаратов эстрогенов и прогестеронов, антибиотиков, сульфаниламидов, магнезии, омепразола, ранитидина и прочее.

Щелочная фосфатаза в диагностике заболеваний печени и желчных путей
Высокой специфичностью и диагностическим значением обладает определение активности ЩФ при подозрении на заболевания печени. При обтурационной желтухе происходит увеличение активности ЩФ крови в 10 раз относительно нормы. Определение данного показателя используется для лабораторного подтверждения именно этой формы желтухи. В меньшей степени увеличение активности ЩФ происходит при гепатитах, холангитах, язвенном колите, кишечных бактериальных инфекциях и тиреотоксикозе.

Значение щелочной фосфатазыпри заболеваниях костей и в травматологии
ЩФ является маркерным ферментом остеосинтеза, то есть увеличивается активность при заболеваниях костей или метастазах опухолей в кость, а также при заживлении переломов.

Для определения активности ЩФ берется кровь из вены, утром, натощак. Соблюдение специальной диеты не требуется. Нужно обратить внимание на то, что некоторые препараты могут снижать или повышать активность ЩФ, поэтому необходимо проконсультироваться у врача, стоит ли отменить прием данных препаратов на небольшой промежуток времени. В современных лабораториях активность фермента оценивается по скорости протекания ферментативной реакции. Данный метод обладает высокой специфичностью, простотой, надежностью и не требует больших временных затрат на проведение анализа.

Итак, мы рассмотрели основные ферменты, активность которых определяют в биохимическом анализе крови. Следует помнить, что постановка диагноза не может основываться лишь на данных лабораторных показателей, необходимо учитывать анамнез, клинику и данные других обследований. Поэтому приведенные данные целесообразно использовать для консультации, но при выявлении каких-либо отклонений от нормы следует обратиться к врачу.

Это пищеварительный фермент, который вырабатывается в организме в виде трипсиногена (неактивная форма). Непосредственно в двенадцатиперстной кишке под влиянием особого фермента энтеропептидазы проявляется его способность к расщеплению протеинов на аминоксилоты. Трипсиноген и трипсин играют важную роль в пищеварении, без их участия белковая пища не переваривается.

Небольшое количество трипсина, поступающего в кровь, вступает в связь с рядом веществ, которые понижают его активность, а именно альфа-2-макроглобулином, а также альфа-1-антитрипсином.

При патологии, когда нарушается отток самого панкреатического сока, включающего трипсиноген, из самой поджелудочной железы внутрь кишечника, наблюдается повышение трипсина в плазме.

Исследование трипсина в крови осуществляется радиоиммунным способом, в связи с этим исследование получило название иммунореактивный трипсин. Рекомендуется провести 2 анализа.

Определение иммунореактивного трипсина показано всем младенцам на протяжении 3-4 дн. от рождения. Благодаря раннему выявлению заболевания удастся существенно улучшить качество жизни, предупредить возникновение различных осложнений, продлить жизнь.

После проведения перового исследования количество трипсина может быть завышено (ложноположительный результат), вот почему проводится анализ второй раз на 21 дн. от рождения.

Сдавать кровь на анализ рекомендуется:

  • Всем младенцам, анализ входит в обязательный скрининг новорожденных
  • В случае позитивного потового теста с оценкой показателя хлорида пота
  • Подозрении на патологию поджелудочной железы (ХН)
  • Для проведения диагностики синдрома мальабсорбции.

Правила подготовки

Забор крови у младенцев осуществляется в утреннее время. Взрослым рекомендует сдавать кровь натощак утром до 11 часов, период голодания должен оставлять 8-12 часов.

При проведении первого исследования показатели:

  • 60 мг на 1 л – позитивный результат, назначается повторный тест.

Повторное проведение анализа крови:

  • 30 мг на 1 л – результат позитивный, потребуется дополнительно сдать потовой тест, а также пройти ДНК-тестирование.

Необходимо помнить, что у каждой лаборатории есть «собственные» нормы, это обусловлено использование различного оборудования и реагентов. В бланке с результатом указываются референсные значения, а также приделы нормы.

Стоит также учитывать, что анализ не позволяет определить носителя гена муковисцидоза, а также тяжесть протекания самого заболевания. Процесс диагностики болезни в разных странах существенно отличается.

Потовая проба является простым методом тестирования с минимальными рисками для здоровья пациента, так как проводится преимущественно на верхней или же нижней конечности.

Вероятность развития электрического шока при этом полностью исключена. При ряде случаев после устранения покраснения, а также потливости кожный покров выглядит не так как прежде (обгоревший), но при этом не возникает болезненных ощущений.

Необходимо обратить внимание, что потовая проба свидетельствует о наличии такого заболевания как муковисцидоз, но не определяет тяжесть протекания патологического процесса.

Начинать лечение стоит сразу же после постановки диагноза. Схема терапии зависит от полученных результатов исследования, клинических проявлений недуга. На протяжении первых месяцев жизни младенцам показано проведение кинезитерапии, вне зависимости от проявления бронхолегочного поражения. Для грудничков применяется пассивная техника кинезитерапии, она подразумевает контактное дыхание, поглаживание, регулярные занятия на мяче, незначительную вибрацию. На протяжении этого периода необходим тесный контакт с малышом. При проявлении бронхиальной обструкции дополнительно назначаются муколитические ЛС, а также средства-бронходилататоры. Необходимо контролировать стул, ежемесячную прибавку веса. Назначается обязательный прием жирорастворимых витаминов.

На сегодняшний день методов лечения и диагностики все больше. Хотя полностью излечить недуг не удастся, при проведении комплексной терапии удается повысить качество жизни, а также продлить жизнь пациента.

Наследственные заболевания В этой статье рассмотрены скрининговые исследования новорожденных, которые проводят в европейских странах с согласия родителей. Среди всех лабораторных анализов эти тесты делают чаще всего. Для удобства они получили объединенное название – «скрининг капельных образцов крови новорожденных», ранее обозначаемый, как «тест Гатри».

Для проведения скринига капельных образцов крови у новорожденных требуется однократный забор капиллярной крови из пятки на 5-8 день жизни. Забор крови проводит патронажная сестра или акушерка. Взятые капли крови наносят на специальную фильтровальную бумагу, которая входит в «капельную» карту новорожденного, затем направляется в специализированную лабораторию.

Основная задача проведения этого скрининга – выявление новорожденных, подверженных большому риску или страдающих одной из пяти редких и серьезных наследственных патологий: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи, серповидноклеточная болезнь. Ранняя диагностика и своевременное лечение дают возможность значительно облегчить течение этих заболеваний и иногда спасти жизнь ребенка.

Ниже будут кратко рассмотрены эти патологии и анализы, с помощью которых их можно выявить. Для лучшего понимания материала следует рассмотреть общие вопросы скрининга, которые описанные в статье «Скрининг и скрининговые программы» .

Эффективность этой скрининговой программы, как и других национальных программ, зависит от соблюдения стандартов качества и времени проведения каждого этапа. Стандарты требуют, чтобы лаборатории проводили скриниговые анализы, в том числе повторные (при необходимости), в течение 4 дней с момента забора крови. Получение положительного результата анализа обязывает сотрудников лаборатории оповестить в тот же день координационную группу медицинского учреждения. Координационная группа, в свою очередь, должна организовать немедленное (в идеале – на следующий день) посещение лечебного учреждения семьей больного ребенка, чтобы провести дополнительные диагностические процедуры и соответствующие консультации. Диагноз нужно подтвердить в соответствии с протоколом в течение нескольких дней. Соблюдение утвержденных стандартов предполагает начала лечения больного ребенка в 2-4-недельном возрасте. В случае задержки лечения у ребенка могут развиваться необратимые изменения, которые приводят к инвалидности.

Первый шаг скрининговой программы – забор образца крови у новорожденного, который проводить патронажная сестра или акушерка после получения информированного согласия родителей. Ниже приведены стандартные действия, которые описаны в специальных протоколах:

  • Забор крови проводят на 5-й день жизни. В некоторых случаях (в виде исключения) забор проводят между 5 и 8 днем жизни (день рождения считается нулевым днем)
  • Вся детальная информация о ребенке вносится в специальную карту. Важно точно вписывать идентификационный номер ребенка (по требованиям NHS – Национальной службы здравоохранения Великобритании). В случае отсутствия в сопроводительной документации идентификационного номера или другой важной информации лаборатория может отказать в приеме образца крови

Рисунок 1. «Каплевая» карта новорожденного

  • Пятка ребенка, из которой берут кровь, должна быть чистой и сухой (в фекалиях ребенка, которые могут попасть на пятку, содержится большое количество трипсина – компонента, который определяют в крови при скрининге муковисцедоза; если кровь будет загрязнена фекалиями, это может быть причиной получения ложноположительного результата)
  • Для прокола кожи рекомендуется применять автоматический пенетратор, который проникает на глубину не более 2 мм. Прокол следует делать в подошвенной (нижней) поверхности пятки, а не в заднюю (можно задеть пяточную кость)
  • Кровь должна вытекать свободно, без какого-либо давления. Полученные образцы крови нужно правильно наносить по одной капле на каждый участок карты, обозначенного соответствующим кружком. При этом «каплевую» карту нельзя прижимать к коже – кровь должна свободно капать на бумагу, полностью пропитывая каждый кружок. Недостаточное количество крови (несколько мелких капель в пределах каждого кружка) может послужить поводом для отказа лабораторией в приеме этого образца. Чрезмерное количество нанесенной крови (если капли крови перекрывают друг друга) может быть причиной ложного результата
  • Перед помещением «капельной» карты с полученными образцами в пластиковый пакет, необходимо убедиться, что кровь полностью высохла. Затем карту с образцами крови в тот же день отправляют в лабораторию. По действующим стандартам образцы крови должны быть получены лабораторией не позднее 3-дневного срока с момента забора.
  • Если до момента взятия образца на скрининговое исследование ребенку проводилась гемотрансфузия (переливание крови), результаты анализа на серповидноклеточную болезнь (анемию) могут быть ложными (это касается недоношенных детей и новорожденных, помещенных в отделение интенсивной терапии по причине разных патологий). В этом случае взятие крови для скрининга проводят сразу при поступлении в отделение интенсивной терапии, подразумевая, что ребенку может понадобиться гемотрансфузия до момента достижения 5-дневного возраста. Эти образцы крови отсылаются в лабораторию с отметкой «предтрансфузионные» и отправляются в лабораторию вместе с образцами, взятыми в определенное стандартами время (если ребенку все-таки была проведена гемотрансфузия). Если гемотрансфузия не проводилась, «предтрансфузионные» образцы крови в лабораторию не отправляют. Кроме этого, в карте необходимо указывать все случаи переливания крови.

Фенилкетонурия (ФКУ) – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением аминокислотного обмена, в основном фенилаланина (ФА; незаменимая аминокислота). Патология встречается примерно в 1:10 000 новорожденных.

Аминокислоты (для организма человека важными являются 23 аминокислоты) являются строительным материалом всех белковых соединений. Фениоаланин, как и некоторые другие аминокислоты, не способен синтезироваться в организме человека и должен поступать с пищей. Такие аминокислоты называют незаменимыми. То есть, в организм человека фенилаланин поступает только белковой пищей. В свою очередь, в организм человека способен синтезировать (создавать) некоторые аминокислоты – заменимые аминокислоты. Тирозин, который относится к группе заменимых аминокислот, образуется из фенилаланина (эти аминокислоты похожи по своей химической структуре). Биохимическая реакция, при которой происходит процесс преобразования фенилаланина в тирозин, проходит в гепатоцитах (клетках печени) и контролируется активностью фермента фенилаланингидроксилаза (ФАГ).

Фенилкетонурия возникает в результате мутации (генетического дефекта) гена, отвечающего за синтез фенилаланингидроксилазы. В результате происходит снижение активности или отсутствие фенилаланингидроксилазы (в зависимости от мутации). При этом нарушается интенсивность или полностью отсутствует реакция преобразования фенилаланина в тирозин.

Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу – ребенок должен унаследовать две копии мутантного гена ФАГ (один ген от матери, второй – от отца). Если ребенок унаследовал только одну копию мутантного гена, заболевание не возникает – он просто носитель. Если мутантный ген присутствует у отца и матери, вероятность рождения ребенка с фенилкетонурией составляет 25% (1 шанс из 4).

При фенилкетонурии фенилаланин накапливается в крови и тканях. Часть фенилаланина преобразуется в фенилкетоны, которые выводятся из организма с мочой, от чего, собственно, эта патология и получила свое название (наличие в моче фенилкетонов называется фенилкетонурия, что также является основным диагностическим признаком заболевания). Но наибольшая опасность фенилкетонурии связана с накоплением фенилаланина в головном мозге. Без своевременного лечения, которое должно быть назначено в максимально ранние сроки, фенилкетонурия вызовет устойчивые нарушения функций головного мозга и центральной нервной системы (судороги, нарушения психического развития, снижение интеллекта, аутизм и др). У таких детей и подростков могут возникать серьезные нарушения поведения и психиатрические проблемы.

Поскольку поступление фенилаланина происходит только с пищей, основное лечение фенилкетонурии подразумевает исключение из рациона питания больного ребенка этой аминокислоты. Соблюдение диеты в раннем возрасте дает возможность избежать повреждений головного мозга и предупредить развитие нейрофизиологических нарушений, вызванных фенилкетонурией. Рацион питания должен содержать низкобелковые продукты, которые не содержат (или почти не содержат) фенилаланина. Этих же ограничений необходимо придерживаться и в подростковом возрасте, а в идеале – всю жизнь. Эффективность соблюдения диеты и мониторинг течения заболевания проводят путем регулярной сдачи анализа крови на содержание фенилаланина в крови.

Уровень фенилаланина (при необходимости, и тирозина) в крови определяют с помощью метода тандемной масс-спектрометрии, который позволяет за несколько минут измерить концентрацию аминокислот в капельном образце крови (количество образцов может составлять до 600 в день). Метод также можно применять для одновременного определения в образце крови всех аминокислот и разных промежуточных метаболитов. Поэтому тандемная масс-спектрометрия считается потенциальным методом для проведения скрининга других врожденных нарушений метаболизма (таких как дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи).

Концентрация фенилаланина в крови здорового новорожденного составляет 50-110 мкмоль/л. Тяжелая «классическая» фенилкетонурия характеризуется повышением уровня фенилаланина до 1000 мкмоль/л и выше (менее тяжелые формы ФКУ сопровождаются более низкой концентрацией ФА).

Результат скринингового теста считается отрицательным, если первичный анализ показал уровень фенилаланина ниже 200 мкмоль/л. Такой уровень фенилаланина определяется в большинстве образцов крови, поэтому они исключаются из дальнейшего исследования. Если уровень фенилаланина превышает показатель 200 мкмоль/л, образец крови подвергается повторному анализу (при повторном исследовании определяют уровень фенилаланина и тирозина). Уровень фенилаланина до 240 мкмоль/л (независимо от уровня тирозина) при повторном анализе считается отрицательным результатом. При уровне фенилаланина выше 240 мкмоль/л и уровне тирозина ниже 240 мкмоль/л (то есть, уровень тирозина не увеличен) результат считается положительным. Такие показатели дают основания предположить наличие ФКУ. Если повышены уровни и фенилаланина, и тирозина, результат теста считается отрицательным.

Муковисцидоз (Кистозный фиброз) – одна из самых серьезных наследственных патологий, возникающая из-за мутации гена, отвечающего за кодирования синтеза белка, который называют муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (МТРП). Патология характеризуется поражением желез внешней секреции и тяжелыми нарушениями функций дыхательной системы. Болезнь встречается примерно у 1 из 2500 новорожденных.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. То есть, для возникновения патологии ребенок должен унаследовать две копии мутантного гена – по одному гену от отца и матери. При наследовании только одного гена, ребенок будет здоровым носителем заболевания. Если мутантный ген присутствует у отца и матери, вероятность рождения ребенка с муковисцидозом составляет 25% (1 шанс из 4). У представителей не европеоидной рас это наследственное заболевание встречается намного реже.

Мутация муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости приводит к нарушению функции белка МТРП или полному его отсутствию. Этот белок находится на мембране секреторных эпителиальных клеток, из которых состоят железы организма человека. Задача этого белка – регуляция транспорта жидкости и ионов (хлоридов, ионов и т.д.) через клеточную мембрану. С помощью этой функции обеспечивается нормальная секреторная активность желез. От функции белка МТРП зависит вязкость и объем секрета слизистых оболочек дыхательной системы. При муковисцидозе вязкость слизистого секрета сильно повышается, что является причиной патологических нарушений в легких поджелудочной железе и кишечнике.

Если ребенок рождается с муковисцидозом, единственный ранний симптом – мекониевая непроходимость, обнаруживаемая только у 10-20% новорожденных с муковисцидозом (Меконий – первородный кал, представляющий собой полужидкую субсанцию темно-зеленого цвета, которая выделяется из кишечника новорожденных в первые часы жизни). При муковисцидозе меконий имеет очень плотную консистенцию и может вызывать непроходимость дистальной части тонкой кишки, в результате чего у ребенка появляется рвота (в этом случае может потребоваться хирургическая операция).

Больные муковисцидозом дети в течение первых лет жизни отстают в физическом развитии. Отставание вызвано недостаточным поступлением ферментов поджелудочной железы в кишечник из-за чрезмерной вязкости панкреатического сока и закупорки им панкреатических протоков. В результате нехватки панкреатического сока кишечник не способен полноценно усваивать пищу, что вызывает дефицит питательных компонентов и, как следствие, нарушения в развитии.

Высокая вязкость бронхиального секрета затрудняет процесс удаления бактерий из дыхательных путей, из-за чего дети с муковисцидозом страдают повторными респираторными заболеваниями с прогрессирующим необратимым поражением легких. Нарушение функции легких является причиной преждевременной смерти взрослых, страдающих муковисцидозом.

При муковисцидозе у новорожденных очень концентрированный (соленый) пот. Несмотря на то, что этот признак не имеет значительного клинического значения, он дает возможность подтвердить наличие этой патологии, поскольку в поте можно определить высокую концентрацию солей.

Несмотря на то, что муковисцидоз до сих пор не поддается лечению, понимание патофизиологических процессов этого заболевания и эффективная терапия позволяют значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Это заболевание впервые было описано в 1938 году. Тогда большинство детей с муковисцидозом умирали на первом году жизни. Средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в 1990-х годах уже составляла 31 год. Сегодня такие больные могут жить до 50 лет. Важную роль в этом играет ранняя диагностика и последующая терапия, начатая в первые недели жизни.

Этот анализ предполагает измерение уровня трипсина в крови, а при необходимости – анализ ДНК. Трипсин – пищеварительный фермент, синтезируемый в поджелудочной железе из профермента (неактивного фермента) трипсиногена. Основная функция трипсина – расщепление белков и пептидов, а также участие в процессе гидролиза сложных эфиров. У новорожденных с муковисцидозом уровень трипсина в крови повышенный из-за повреждения поджелудочной железы. По мере прогрессирования патологии, у детей в более старшем возрасте концентрация трипсина в крови снижается ниже нормы. Анализ, который входит в скрининговую программу исследования новорожденных, называется «иммунореактивный трипсин» (ИРТ), так как трипсин в крови определяется путем иммунологической реакции с применением антител, вступающих в реакцию только с этим ферментом.

У здоровых новорожденных детей нормальным показателем ИРТ считается 20 нг/мл; у больных муковисцидозом значение иммунореактивного трипсина часто превышает 100 нг/мл. Но причиной высокого значения ИРТ не всегда является муковисцидоз, поэтому, в случае получения высокого показателя трипсина, проводят следующий этап скрининга – анализ ДНК, который позволяет определить соответствующие генетические нарушения.

Сначала все образцы крови проходят иммунологический тест. Если значение ИРТ не превышает 60 нг/мл, результат считается отрицательным. Такие значения содержания трипсина характерны для большинства новорожденных, поэтому их исключают из дальнейшего скрининга. Образцы крови, в которых значение ИРТ превышает 60 нг/мл, подвергаются повторному иммунологическому тесту. Если оба показателя не превышают 70 нг/мл, результат считают отрицательным. В случае определения концентрации трипсина выше 70 нг/мл образцы крови подвергаются исследованию ДНК.

Анализ на ДНК при скрининге муковисцидоза заключается в исследовании 30 наиболее распространенных мутаций гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости, которые в совокупности составляют 90-95% всех случаев муковисцидоза. Подобных мутаций этого гена известно более 1600, однако определять их все не целесообразно. Результат анализа считается положительным, если определяется две мутации (по одной от каждого родителя). В случае определения только одной мутации, это считается здоровым носительством. Отметим, что в некоторых случаях выявление одной мутации может означать, что новорожденный болен муковисцидозом, если вторая мутация принадлежит к числу более редких (на которые не проводился анализ).

Чтобы получить окончательный результат скрининга, проводят очередное исследование содержание трипсина в крови путем ИРТ. Значение ИРТ меньше 120 нг/мл означает «вероятное носительство»; ИРТ более 120 нг/мл – «вероятное наличие муковисцидоза». Если исследование ДНК не показало каких-либо мутаций, это означает либо наличие двух редких мутаций (то есть, наличие муковисцидоза), либо полное отсутствие каких-либо мутаций (отсутствие заболевания). При этом также проводят ИРТ, как описано выше.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – патология щитовидной железы, возникающая сразу при рождении ребенка, характеризующаяся частичным дефицитом или полным отсутствием тиреоидных гормонов. Заболевание встречается примерно у 1 из 3500 новорожденных.

Врожденный гипотиреоз возникает по двум причинам – нарушение развития щитовидной железы (80-85% случаев) и генетический дефект (10-15%), при котором снижается продукция тиреоидных гормонов. К наиболее распространенным аномалиям развития щитовидной железы у новорожденных относятся: гипоплазия (уменьшение размеров) щитовидной железы, эктопия (локализация уменьшенной в размерах щитовидной железы в нехарактерных местах) и агенезия (полное отсутствие) щитовидной железы. Перечисленные аномалии не вызваны генетическими нарушениями – они возникают спорадически на этапе эмбрионального развития. Причины развития таких аномалий не установлены.

Нарушение синтеза тиреоидных гормонов может возникать по причине генетических дефектов. Как правило мутации затрагивают ген, отвечающего за кодирование фермента тиреопероксидаза (ТПО). Тиреопероксидаза участвет в первом этапе синтеза тиреоидных гормонов (связь йода к тирозину) (см статью «Физиология щитовидной железы и тиреоидных гормонов» ). В случае наличия генетического дефекта активность ТПО снижается, что приводит к уменьшению синтеза тиреоидных гормонов.

В редких случаях врожденный гипотиреоз возникает не по причине аномалии развития щитовидной железы или нарушений синтеза тиреоидных гормонов в здоровой железе, а из-за дефекта гипофиза, в результате которого происходит нарушение (снижение) синтеза тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон регулирует процесс синтеза гормонов щитовидной железы. Отметим, что описываемый в этой статье скрининговый тест не предназначен для выявления этих редких патологий.

Аномалии, которые стали причиной врожденного гипотиреоза, перманенты и требую лечения на протяжении всей жизни. Встречаются случаи, когда врожденный гипотиреоз носит транзиторный (временный) характер и ребенок выздоравливает в течение первых лет жизни. Часто транзиторный врожденный гипотиреоз встречается у недоношенных детей. С помощью скрининга можно выявить как транзиторный, так и перманентный врожденный гипотиреоз.

Тиреоидные гормоны играют очень важную роль в процессе развития ребенка (и не только после его рождения, но и в период внутриутробного развития). В период внутриутробного развития дефицит гормонов щитовидной железы у плода компенсируется за счет тиреоидных гормонов матери, которые поступают через плацентарный барьер. После рождения развитие ребенка (физическое и психическое) зависят от способности его щитовидной железы синтезировать достаточное количество этих гормонов. Если ребенок родился с гипотиреозом, в независимости от причины его возникновения, это может быть причиной физической и ментальной инвалидности. И чем позднее выявлен гипотиреоз, тем тяжелее последствия.

Как правило на ранних этапах врожденный гипотиреоз протекает без каких-либо симптомов. Тяжелая форма врожденного гипотиреоза у новорожденных может проявляться неспецифическими признаками и симптомами: затрудненное сосание, летаргия, увеличение длительности физиологической желтухи, судороги.

При своевременном назначении заместительной терапии (в первые 2-3 недели жизни ребенка) можно обеспечить полноценное физическое и психическое развитие. Поскольку врожденный гипотиреоз не имеет специфических симптомов, поставить точный диагноз можно только с помощью анализа крови, который рекомендуется проводить в течение первой недели жизни. поскольку организм человека постоянно нуждается в тиреоидных гормонах, для поддержания здоровья необходимо пожизненно принимать препараты левотироксина.

Скрининговый тест на врожденный гипотиреоз предполагает определение в образцах крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон – гормон гипофиза, участвующий в регуляции секреции гормонов щитовидной железы (см статью «Физиология щитовидной железы и тиреоидных гормонов» ), поэтому при первичном гипотиреозе концентрация ТТГ в крови всегда повышена.

Во время родов концентрация ТТГ в крови новорожденного резко повышается, а в первые дни жизни постепенной возвращается к норме. На 5-8 день жизни уровень ТТГ снижается до 5 мЕд/л и ниже. При врожденном гипотиреозе концентрация ТТГ на этом сроке превышает показатель 20 мЕд/л (при легких формах гипотиреоза – 10-20 мЕд/л). Если концентрация ТТГ в крови менее 8 мЕд/л, результат скринингового теста считается отрицательным (такое значение определяется у большинства новорожденных), что позволяет исключить его из дальнейшего скрининга. При концентрации ТТГ выше 8 мЕд/л образцы крови подвергаются двум повторным анализам. Если все три анализа показывают значение ТТГ ниже 10 мЕд/л, результат считается отрицательным. Если все три анализа уровень ТТГ превышает показатель 20 мЕд/л, результат скрининга считается положительным. Заключение «пограничное состояние» дается в том случае, когда анализы показывают противоречивые показатели уровня ТТГ – 10-20 мЕд/л. В случае выявления пограничного состояния в течение 7 дней у новорожденного проводят забор крови для повторного анализа. При уровне ТТГ до 10 мЕд/л на повторном анализе, результат скрининга считают отрицательным, при уровне ТТГ выше 10 мЕд/л – положительным.

Если ребенок родился недоношенным (на сроке менее 32 недель), для проведения скрининга необходим повторный забор образца крови на 28-й день жизни (если ребенка выписывают из стационара раньше, забор крови проводят в день выписки). В этом случае результат скрининга считается отрицательным при показателе ТТГ менее 10 мЕд/л, если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л – положительным.

Патология дефицит ацетил-КоА-дегидрогеназа со средней длиной цепи (ДКАСД) встречается примерно у 1 на 10 000 новорожденных. Заболевание характеризуется нарушением процесса окисления жирных кислот, благодаря которому организм способен получать энергию из запасов (депо) жира при стрессе или голодании. Ацетил-КоА-дегидрогеназа со средней длиной цепи – фермент, участвующий в процессе окисления жирных кислот, а точнее – в процессе β-окисления. Дефицит этого ключевого фермента вызван мутацией (наследственным дефектом) гена, отвечающего за кодирование ацетил-КоА-дегидрогеназы. В результате происходит аномальное накопление жирных кислот и их метаболитов. Такая аккумуляция может вызвать острое метаболическое нарушение и летальный исход.

ДКАСД, как врожденный гипотиреоз и муковисцидоз, наследуется по аутосомно-рецессивному типу; то есть, ребенок должен унаследовать ген от обоих родителей (наследование одного мутантного и одного нормального гена обусловливает здоровое носительство). В случае, когда мать и отец являются носителями мутантного гена, шанс 1 из 4, что ребенок родится с ДКАСД.

Поскольку фермент ацетил-КоА-дегидрогеназа задействуется только в условиях стресса и голодания, ДКАСД имеет клинические проявления не у всех детей. Но в условиях стресса или нарушений питания, вызванных, например, инфекцией, ДКАСД может манифестировать как серьезная острая патология.

Отличительная черта ДКАСД – аномально низкий уровень продуктов окисления жирных кислот (кетонов) и глюкозы (гипогликемия). Такая аномалия метаболизма – гипокетоническая гипогликемия – сопровождается накоплением аммиака и метаболическим ацидозом. У больного могут возникать судороги, повреждения центральной нервной системы (головного мозга) и кома. Такие метаболические нарушения вызывают быстрый летальный исход примерно в 25% случаев, у остальных больных детей формируются стойкие неврологические дефекты.

Основное лечение ДКАСД – диета. Дети с этим заболеванием не должны долго голодать, а в период заболеваний они должны потреблять достаточное количество углеводов. В некоторых случаях больному ребенку может потребоваться госпитализация с целью проведения парентерального питания (введение питательных компонентов в обход желудочно-кишечного тракта путем внутривенных инфузий). Также следует исключать из рациона питания продукты, содержащие жиры (триглицериды) со средней длиной цепи.

До момента введения в практику этого скринингового теста ДКАСД диагностировали только при развитии серьезных нарушений, описанных выше. Ранняя диагностика и соблюдение диеты позволяют предотвратить возникновение потенциально опасных кризов.

Анализ крови предполагает определение уровня двух метаболитов жирных кислот – октоилкарнитин и деканоилкарнитин – методом тандемной масс-спектрометрии. Октоилкарнитин состоит из 8-атомной октановой жирной кислоты, а деканоилкарнитин – из 10-атомной. Поэтому эти метаболиты обозначают C8 и C10.

Результат скрининга считается отрицательным, если уровень C8 в крови ниже 0,4 мкмоль/л. Такой показатель C8 определяется у большинства новорожденных, что позволяет исключить их из дальнейшего скрининга. При показателе C8 ≥ 0,4 мкмоль/л, образец крови дважды подвергается повторному анализу, при котором определяют уже концентрацию двух метаболитов — C8 и C10. Если три анализа показали концентрацию C8 1, результат положительный, если «Анализ крови: Эритроциты, Гемоглобин, Индексы Эритроцитов» ). Гемоглобин – белковая молекула, состоящая из четырех цепей аминокислот, которые, собственно, формируют белковую часть молекулы – глобин. Каждая из этих цепей аминокислот связана с небольшой группой – гем. По центру каждой группы гема содержится атом железа в виде Fe 2+ . Если в глобиновых цепях последовательность аминокислот может варьироваться с образованием α-, β-, γ- и δ-субъединицы, то структура гема остается постоянной. Так, около 97% гемоглобина представляет собой гемоглобин А, в котором содержится 2 α- и β-субъединицы. Остальные 3% — гемоглобин А2 (содержит 2 α- и 2 δ-субъединицы). В период внутриутробного развития и в первые месяцы жизни в организме ребенка образуется в основном фетальный гемоглобин, состоящий из 2 α- и 2 γ-субъединиц. С момента рождения уровень фетального гемоглобина постепенно снижается, а синтез гемоглобина А повышается. И к 2-6-месячному возрасту уровень фетального гемоглобина в организме ребенка составляет менее 0,5% от всего количества гемоглобина. В момент проведения скринингового теста (на 5-8 день жизни) содержание фетального гемоглобина составляет около 75%, а уровень гемоглобина А – 25%.

Процесс синтеза цепей α, β, γ и δ кодируется разными генами. Мутации этих генов являются причиной СКБ.

Серповидноклеточная болезнь вызвана мутацией гена, отвечающего за кодировку глобиновой β цепи. Как и остальные белки, глобин β состоит из аминокислот, объединенных между собой в определенной последовательности. Валин – шестая аминокислота в этой молекуле. Мутация гена при серповидной клеточной болезни приводит к тому, что в шестой позиции аминокислоту валин заменяет аминокислота глутамин. В результате этой замены образуется аномальный гемоглобин S, состоящий из 2 нормальных α-субъединиц и 2 аномальных β-субъединиц. При наследовании аномального гена СКБ только от одного родителя, у новорожденного одна половина гемоглобина будет номальным гемоглобином А, другая половина – аномальным гемоглобином S. Такое гетерозиготное состояние считается доброкачественным и определяется как носительство СКБ. Примерно 1 из 7 представителей негроидной расы из Африки и 1 из 8 представителей негроидной расы Карибского бассейна являются носителями серповидноклеточной болезни. В популяции северноевропейского населения частота носительства СКБ составляет примерно 1:500.

Все беременные в первом триместре беременности проходят скрининговый тест на носительство серповидноклеточной болезни. В случае положительного результата анализа, тест должен пройти отец ребенка. При наследовании аномальной копии гена от обоих родителей, весь гемоглобин ребенка представлен аномальным гемоглобином S. Это состояния определяется как серповидноклеточная анемия и диагностируется примерно в 80% случаев при серповидноклеточной болезни. Есть и другие формы СКБ, обусловленные наследованием мутантного гена от одного родителя, а от другого родителя более редкой аномалией гена, также обуславливающей дефект β-глобина (в этом случае у ребенка образуется две разновидности аномального гемоглобина, а гемоглобин А отсутствует).

При дезоксигенации гемоглобин S полимеризируется, что приводит к изменению структуры мембраны эритроцитов – она становится ригидной. Эритроциты приобретают характерную серповидную форму (поэтому эта патология и получила свое название). Учитывая состояние ригидности, деформированные эритроциты сильно подвержены гемолизу (разрушению). Если срок жизни нормального эритроцита составляет примерно 120 дней, то содержащие гемоглобин S эритроциты – примерно 15 дней. Таким образом развивается гемолитическая анемия.

Серповидноклеточная болезнь манифестируется только после прекращения образования фетального гемоглобина (в котором не содержится β-глобин) – в возрасте 3-6 месяцев. Признаки и симптомы СКБ вариабельны – могут проявляться умеренно, однако у большинства больных периоды относительно хорошего самочувствия (сопровождающиеся только хронической анемией) сменяются с очень болезненными серповидноклеточными кризами.

Кризы серповидноклеточной болезни провоцируются стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, переохлаждением, обезвоживанием, инфекционными заболеваниями и др. В период криза происходит усиленный гемолиз и секвестрация эритроцитов в капиллярах внутренних органов (костей, селезенка, головного мозга, легких). Именно секвестрация является основной причиной серьезных осложнений СКБ. Микроциркуляторное русло блокируется серповидными клетками, тем самым препятствуя нормальному притоку крови к тканям. Дезоксигенированные (освободившиеся от кислорода) серповидные клетки необратимо повреждаются. Если гемолиз происходит в микроциркуляторном русле головного мозга, у больного может развиться ишемия тканей головного мозга и инсульт. Закупорка сосудов глаз приводит к нарушению зрения. Из-за инфаркта костной ткани в период роста у детей раннего возраста один палец ноги или руки может быть короче других.

При СКБ поражается селезенка, что отчасти является причиной высокого риска возникновения инфекционных заболеваний. Во времена, когда не проводилась вакцинация и пенициллиновая профилактика частой причиной смертности больных СКБ в раннем возрасте был генерализованный пневмококковый сепсис.

Именно ранняя диагностика, мониторинг и профилактическая терапия серповидноклеточной болезни позволяют снизить количество осложнений и смертности.

Проведение скринингового теста на СКБ может осуществляться двумя методами, с помощью которых можно идентифицировать виды гемоглобина в образце крови, — жидкостная хроматография и изоэлектрическое фокусирование. Эти методы позволяют определить незначительные отличия структуры гемоглобин А, А2, S и фетального гемоглобина. Скрининг позволяет выявить носительство СКБ и серповидноклеточную анемию (при СКБ в эритроцитах содержится в основном фетальный гемоглобин и равные количества А и S-гемоглобинов; при серповидноклеточной анемии – только фетальный гемоглобин и гемоглобин S).

  • Наличие гемоглобина А – отсутствие СКБ
  • Наличие гемоглобина А, S и фетального гемоглобина – носительство мутантного гена
  • Фетальный гемоглобин и гемоглобин S – серповидноклеточная анемия

Этот скрининг позволяет выявить и другие аномальные гемоглобины (C, E, D punjab, O arab), обнаруживаемые при СКБ (состояния, обусловленные этими гемоглобинами, отличаются от серповидноклеточной анемии). Протокол скрининга требует, чтобы обнаруженная аномалия подтверждалась другим методом (то есть, если результат был получен методом изоэлектрического фокусирования, повторный анализ должен проводиться методом жидкостной хроматографии).

источник



Источник: art-mylife.ru


Добавить комментарий