Покажет ли анализ крови эпилепсию

Покажет ли анализ крови эпилепсию

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
·               купировать приступы;
·               предупреждение развития эпилептического статуса;
·               отбор пациентов для оперативного лечения при фармокорезистентных формах.

Немедикаментозное лечение:
1. Режим II;
2. Кетогенная диета (КД) – рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров, ограниченным количеством белков и относительно низким содержанием углеводов, предназначеный для лечения детей и взрослых, страдающих эпилепсией. Соотношение питательных веществ: 4 или 3.5 части жиров к 1 части белков и углеводов вместе взятых [8].

Медикаментозное лечение:

Цель лечения:
·               сохранение качества жизни пациента;
·               контроль эпилептических приступов;
·               профилактика побочных эффектов лечения.

Основные принципы терапии:
1.  Выбор адекватного антиэпилептического препарата (в соответствии с типом приступа, форме эпилепсии, синдрому);
2.  Монотерапия – является эффективной более чем у 60 % пациентов с эпилепсией. [9];
3.  Индивидуальная эффективная доза (оценка профиля эффективность/переносимость);
4.  Регулярность приема – без перерывов. Самостоятельная отмена и коррекция дозы не допускается!
5.  Длительность – прием антиэпилептического препарата продолжается в течение 2 – 5 лет после последнего приступа без снижения эффективной дозы!
6.  Доступность – противоэпилептические препараты включены в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне согласно приказу МЗ РК №786 от 04.11.2012 года .

Принцип применения ПЭП (выбор тактики ведения пациента):
1.     Монотерапия – контроль приступов у 60-80% больных, нет лекарственного взаимодействия, меньше вероятность побочных эффектов;
2.     Политерапия – при неэффективности монотерапии – контроль приступов у 20% больных, лекарственные взаимодействия и токсические эффекты.

Контроль эффективности лечения:
1.     Клинический – ведение дневника приступов!
2.     Контроль за приступами и приемом препаратов у детей, родителями   
3.     Нейрофизиологический (ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг)
4.     Терапевтический лекарственный мониторинг
5.     Лабораторно-биохимический мониторинг
6.     Ревизия
7.     Прогноз
 
Особенности лечения отдельных групп пациентов.
 
Особенности терапии у пожилых пациентов
Необходимо начинать лечение с малых доз и тщательного титрования дозы (из-за снижения метаболизма ряда противоэпилептические препаратов). Необходим учет взаимодействия препаратов между собой и с другими лекарствами (большинство противоэпилептические препаратов взаимно снижают концентрацию друг друга в сыворотке крови, исключения: при параллельном приеме вальпроатов и ламотриджина период полувыведения ламотриджина увеличивается до 60 ч, у леветирацетама лекарственное взаимодействие с другими противоэпилептическими препаратами практически отсутствует).
 
Рисунок – 4. Особенности диагностики и лечения эпилепсии у девочек и женщин фертильного возраста[10]
Особенности диагностики и лечения эпилепсии у девочек и женщин фертильного возраста

Особенности приема противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью [11].

Парциальная эпилепсия, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременности и родов, беременность необходимо планировать.
Женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия противоэпилептических препаратов. Желательна подготовка к беременности, оптимизация противоэпилептической терапии (с учетом потенциально тератогенного действия препаратов) до ее наступления. Препаратами с наименьшим тератогенным действием являются ламотриджин, леветирацетам, карбамазепин.
За месяц до планируемого зачатия и в течение первых 12 недель беременности на фоне приема противоэпилептических препаратов рекомендуется прием фолиевой кислоты (5 мг/сут).
Грудное вскармливание возможно при приеме большинства противоэпилептических препаратов в терапевтических дозах.

Исходы беременности на фоне приема ПЭП
1.                 Группа без пороков развития;
2.                 Группа с большими пороками развития. Под БПР понимают выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения
3.                 Группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена). Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.
 
Таблица – 1. АЭП применяемые в пожилом возрасте [11]

Препарат Начальная доза Связывание с белками Период полувыведения Путь выведения, метаболизм Комментарий УД
Карбамазепин (КБЗ) 4–6 мг/кг/сут 75 – 85% Печень Связывание с белками снижается при уменьшении альбумина, необходима расчетная доза д.б. на 40% меньше, чем у молодых А
Ламотриджин
(ЛТД)
25–50 мг/сут 55% 31 час Печень Нет необходимости в коррекции дозы А
Леветирацетам (ЛТЦ) 750 мг/сут Меньше 10% 9 час Почки При необходимости на 30-50% А
Фенобарбитал
(ФБ)
2мг/кг/сут 50% Почки, печень А
Топиромат
(ТПМ)
25мг/сут 9–17% Печень, почки При нарушении функции почек- снижение дозы А
Вальпроевая кислота (ВПК) 5 –10мг/кг/сут 80–95% 11–17 час Печень Необходимо снижение дозы на 30-40% А

 
Таблица – 2. АЭП применяемых у взрослых пациентов (старше 16 лет)

Препарат Стартовая доза мг/сут Режим дозирования
(кол-во приема препарата в сутки)
Скорость наращивания дозы (увеличение суточной дозы (мг)/ временной интервал) Поддерживающая доза мг/сут Максим. Доза мг/сут Терапевтическая концентрация в плазме мкг/мл
Карбамазепин 200 мг 3 раза в день (пролонгированные дозы 2 раза в день)
 
200 мг/неделя 600 –1200 1600 4 – 12
Клоназепам 1,5 мг 3 раза в день 0,5/4 дня 2 – 6 20 0,02 – 0,08
Ламотриджин 2 раза в день 700 Не установлено
Леветирацетам 500 – 1000 мг 2 раза в день 1000/2недели 1000-3000 3000 Не установлено
Фенобарбитал 0,05 – 0,1 г 1 раз в день 0,05 – 0,1/4 недели 0,3 10 – 40
Топирамат 25 – 50 мг 2 раза в день 200 – 400 1600 Не установлено
Вальпроевая кислота 500 – 1000 мг 2 раза в день 250/неделя 1000 –3000 4000 (60мг/кг/сут) 50 –150

 
Таблица – 3. АЭП применяемые у пациентов детского возраста [11]

Препарат Суточная доза Режим дозирования Скорость наращивания дозы Поддерживающая доза Терапевтическая концентрация препаратов в плазме мкг/мл
Карбамезапин Меньше 6 лет: 10–15мг/кг/сут; 6–12 лет: 100 мг (на 2 приема в сут) 3раза Меньше 6 ти лет:5мг/кг/неделя; старше 6ти лет: 100–200 мг/неделю 10–30 мг/кг/сут 4–12
Клоназепам Меньше 10 лет или масса тела меньше 30 кг: 0,01–0,3мг/кг/сут; больше 10 лет: 1–1,5мг/сут 3 – 4 раза в день Меньше 10 лет: 0,02мг/кг/неделю; больше 10 лет: 0,5мг/неделю 0,1 – 0,3мг/кг/сут 0,02 – 0,08
Ламотриджин В комбинации с фермент-индуцирующими АЭП: 1мг/кг – сут; в комбинации с вальпроатами 0,3 –0,5мг/кг/сут; в комбинации с ингибиторами ферментов печени 0,-0,3мг/кг/сут; в монотерапии 0,5мг/кг/сут 2 – 3 раза в день От 0,3 – 0,5-1мг на кг в 2 недели 15мг/кг/сут в комбинации с фермент-индуцирующимиАЭП: 10мг/кг/сут в комбинации с вальпроатами; 5мг/кг/сут в комбинации с ингибиторами ферментов печени; 10мг/сут в монотерапии.  
Фенобарбитал Меньше года: 3 – 5 мг/кг/сут; больше 1года: 2 – 4 мг/кг/сут 1 – 2 раза в день 1 – 2 мг/кг/2 недели Меньше года: 3 – 5 мг/кг; больше 1года: 2 – 4 мг/кг 10 – 40
Топирамат 1 – 3 мг/сут
(до 2-х лет возраста по информированному согласию родителей)
2 раза в день 1 – 3 мг/кг/неделя 5 – 8 мг/кг/сут
Вальпроевая кислота 10 – 20мг/кг/сут 2 – 3 раза в день 5 – 10 мг/кг/сут 30 – 80 мг/кг/сут 50 – 100

 
Таблица – 4. Выбор препарата в соответствии с типом приступов [11]

Тип приступа Препарат 1 линии Препарат 2 линии Дополни-тельный препарат Не рекомендуемые препараты
Генерализованный тонико-клонический приступ Карбамазепин
Ламотриджин
Вальпроевая кислота
 
Ламотриджин
Вальпроевая кислота
Леветирацетам
Топирамат
 
  (Если имеется сочетание с абсансами, миоклоническими приступами или установлен диагноз юношеской миоклонической эпилепсии)
Карбамазепин
Окскарбазепин
Тонический или атонический Вальпроевая кислота Ламотриджин
 
Топирамат Карбамазепин
Окскарбазепин
 
Абсансы Вальпроевая кислота
 
Ламотриджин
Вальпроевая кислота
Леветирацетам
Топирамат
Карбамазепин
Окскарбазепин
 
Миоклонии Вальпроевая кислота
Леветирацетам
Топирамат
Леветирацетам
Топирамат
Вальпроевая кислота
Пироцетам
 
Карбамазепин
Окскарбазепин
Ламотриджин
 
Фокальный Карбамазепин Ламотриджин
Леветирацетам
Окскарбазепин
Вальпроевая кислота
 
Карбамазепин
Ламотриджин
Леветирацетам
Топирамат
Окскарбазепин
Вальпроевая кислота
 
Фенобарбитал
Прегабалин
 
 
Пролонгированный или повторяющиеся приступы и эпилептический судорожный статус (догоспитальный этап) Диазепам в/венный
Вальпроевая кислота
 
     
Эпилептический судорожный статус (госпитальный этап) Вальпроевая кислота
 
     
Рефрактерный статус судорожных приступов  Тиопентал
 
     

 
Таблица – 5. Выбор препарата в зависимости от эпилептического синдрома [11]

Эпилептический синдром Препарат 1 линии Препарат 2 линии Дополнительный препарат Не рекомендуемый препарат
Детская абсансная эпилепсия Вальпроевая кислота
Ламотриджин
 
 
Вальпроевая кислота Леветирацетам
Топирамат
 
Карбамазапин
Окскарбазепин
 
Ювенильная абсансная эпилепсия Вальпроевая кислота
 
Вальпроевая кислота
 
Леветирацетам
Топирамат
 
Карбамазапин
Окскарбазепин
 
Ювенильная миоклоническая эпилепсия Вальпроевая кислота Леветирацетам
Топирамат
 
Леветирацетам
Топирамат
Вальпроевая кислота
 
  Карбамазапин
Окскарбазепин
 
Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими приступами Карбомазапин
Ламотриджин
Окскарбазепин
Вальпроевая кислота
 
Ламотриджин
Леветираце-там
Топирамат
Вальпроевая кислота
 
   
Идиопатическая генерализованная эпилепсия Вальпроевая кислота
Топирамат
 
Ламотриджин
Леветирацетам
Топирамат
Вальпроевая кислота
 
 
  Карбамазапин
Окскарбазепин
 
Инфантильные спазмы (не на фоне туберозного склероза) Гормональная терапия
 
     
Доброкачественная эпилепсия детства с центротемпоральными спайками Карбомазепин
Ламотриджин
Леветирацетам
Окскарбазе-пин
Вальпроевая кислота
 
Карбомазепин
Ламотриджин
Леветирацетам
Топирамат
Окскарбазе-пин
Вальпроевая кислота
Фенобарбитал
 
 
См Панайотопулоса Вальпроевая кислота
 
Карбамазепин
Ламотриджин
Леветирацетам
Топирамат
Окскарбазепин Вальпроевая кислота
 
Фенобарбитал
 
 
См Гасто (поздняя затылочная эпилепсия) Ламотриджин
Леветирацетам
Окскарбазепин
Вальпроевая кислота
 
Вальпроевая кислота
 
Фенобарбитал  
См Драве Вальпроевая кислота
Топиромат
    Карбамазапин
Окскарбазепин
 
         
См Леннокса-Гасто Вальпроевая кислота
 
Ламотриджин
 
Топирамат
 
Карбамазапин
Окскарбазепин
 

 
Перечень основных лекарственных средств:

Препараты УД
Вальпроевая кислота А
Ламотриджин А
Карбамазепин А
Леветирацетам А
Топирамат А
Фенобарбитал А
Окскарбазепин А
Лоразепам А
Тиопентал А
Диазепам А

 
Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.

Другие виды лечения: хирургическое, кетогенная диета.
 
Показания для консультации (узких) специалистов:
·               консультация офтальмолога – для исключения поражения органа зрения;
·               консультация нейрохирург – при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
·               консультация эндокринолога – при нарушении функции щитовидной железы или наличия других эндокринологических заболеваний;
·               консультация гастроэнтеролога – для мониторинга побочного действия АЭП;
·               консультация психиатра – при сопутствующих психических нарушениях;
·               консультация нейропсихолога – для уточнения нарушения высшей нервной деятельности;
·               консультация кардиолога – для исключения сердечно – сосудистых заболеваний;
·               консультация дефектолога – при наличии ментального дефицита.

Профилактические мероприятия:
·               борьба с гипертермией свыше 38°С у детей фебрильно спровоцированных приступах;
·               соблюдать режим дня;
·               необходим полноценный ночной сон (не менее 8 ч), противопоказана работа, при которой развитие приступа у больного может угрожать жизни или безопасности самого больного или окружающих (на высоте, около открытого огня, водоёма, вождение автотранспорта (при сохранении приступов), около движущихся механизмов;
·               алкоголь может провоцировать эпилептические приступы, может вызвать симптомы передозировки противосудорожных средств из-за взаимодействия с противоэпилептическими препаратами. Его необходимо исключить;
·               ограничить компьютер, телевизор, мелькание света при фотосенситивных формах эпилепсии.
 
Мониторинг состояния пациента:
·               дневник введения приступов;
·               видеорегистрация приступа (на телефон);
·               контроль общеклинических анализов и ЭЭГ.
 
Индикаторы эффективности лечения:
1.            Электроклиническая ремиссия: полный контроль – отсутствие приступов в течение более 3х лети и патологической активности на ЭЭГ;
2.            Неполный контроль приступов – редукция частоты приступов более чем на 50%;
3.            Неконтролируемые приступы – отсутствие эффекта лечения;
4.            Аггравация приступов – аггравации под влиянием ПЭП, предложенная E. Perucca и соавт. в 1998 г., [12], подразделяет этот феномен на два типа:
• тип А – парадоксальная интоксикация – увеличение частоты приступов как проявление чрезмерной для данного пациента лекарственной нагрузки;
• тип В – специфическая (фармакодинамическая) аггравация – специфичный для пациента или типа заболевания феномен, при котором определенные типы приступов появляются, возобновляются или учащаются под влиянием определенных ПЭП в связи с их механизмом действия.



Источник: diseases.medelement.com


Добавить комментарий