Лабораторные анализы крови при анемии

Лабораторные анализы крови при анемии

Содержание статьи:

10. Гемограмма — понятие, показатели, интер­претация, проблема норм и нормальные значения у человека

Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому различные изменения его при заболеваниях имеют важное диагностическое значение. Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Это исследование проводят в большинстве случаев амбулаторного обследования и практически всем стационарным больным.

Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.

Под действием физических и химических факторов, с которыми сталкивается человек в современных экологических условиях, а также в своей трудовой деятельности, большинство изменений функции системы кроветворения имеет адаптационный характер. Лишь в крайних случаях эти изменения являются следствием выраженных повреждений. Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности трудно. Не всегда имеется четкая картина различных нарушений. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности.

Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. Существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры.

При многих заболеваниях изменения крови имеют неспецифический характер. В этом случае их используют для динамического наблюдения за больным и в прогностических целях. Получаемым при клинико-лабораторном обследовании гематологическим показателям соответствуют хорошо осознанные, устойчивые представления, которые сложились в системе клинического мышления. Использование этих понятий в ходе обследования и лечения больного составляет неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса.

В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. При этом лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т.д.

На распечатках результатов, выдаваемых современными гематологическими анализаторами, могут помещаться комментарии, описывающие возможную патологию, как например: ANISO — анизоцитоз, MICRO — микроцитоз, L SHIFT — смещение влево и т.д. Несмотря на то что морфология крови требует комплексной оценки, необходима интерпретация каждого параметра счета клеток крови в отдельности, а также совокупность клинико-диагностической значимости параметров гемограммы.

Гемограммой называют комплекс показателей, чаще всего получаемых в лаборатории при анализе цельной жидкой крови с помощью автоматизированных методов и дополнительного микроскопического исследования. Гемограмма обычно включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, расчет эритроцитарных индексов, количества лейкоцитов, лейкоцитограмму и СОЭ.

Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV — mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН — mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС — mean corpuscular hemoglobin concentration). Особого внимания заслуживает показатель анизоцитоза эритроцитов — RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците были предложены в 1929 г. Максвеллом Уинтробом (Maxwell Myer Wintrobe) для оценки состояния красных клеток.

Для правильного клинического толкования параметров эритроцитов необходима комплексная оценка всех показателей в сочетании с другими лабораторными данными. С появлением анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация результатов анализа претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и используются в практике, до сих пор не имеют надежной шкалы показателей нормы. Это вносит существенные затруднения в трактовку результатов. Поскольку в настоящее время автоматизированный анализ крови становится все чаще первым этапом гематологического исследования и для врача важно уметь извлечь максимальную информацию из полученных данных.

Ряд показателей, входящих в общий анализ крови, нельзя признать совершенным. Число эритроцитов (·1012/л или Тэра/л) не вызывает возражений. Общее содержание гемоглобина в крови (г/л) при всей диагностической важности, не является точным показателем. Повышение концентрации гемоглобина может быть результатом истинной полицитемии или следствием потери плазмы. Снижение гемоглобина последует за уменьшением его синтеза, снижением количества эритроцитов или может произойти при гемодилюции. Раньше для уточнения причин этих состояний использовали цветной показатель (ЦП). Но если ЦП снижался и становился меньше единицы, это в равной степени указывало на:

— нарушение синтеза гемоглобина;

— снижение содержания гемоглобина в нормальных по объему эритроцитах;

— уменьшение среднего объема эритроцитов (микроцитоз).

Если ЦП вдруг оказывается более единицы, это не имеет отношения к синтезу гемоглобина, а зависит от преимущественного образования макроцитов. Таким образом, величина ЦП не может однозначно характеризовать синтез гемоглобина и его среднее содержание в одном эритроците. ЦП во многом зависит от объема клетки.

На величине ЦП основано деление анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные. В гипохромных эритроцитах содержание гемоглобина снижено. Однако гипохромными, на основании вычисления ЦП, становятся эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина (нормохромные), но с увеличенными размерами (макроциты). А к нормохромным относят эритроциты и с нормальным, и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), если пониженная концентрация в них гемоглобина компенсирует ЦП уменьшенным размером эритроцитов. Чтобы избежать подобной путаницы, было предложено заменить ЦП на MCH. Он отражает относительное содержание гемоглобина на единицу объема эритроцита и характеризует только синтез гемоглобина.

В зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином они могут быть нормо- и гипохромными.

Проблема нормальных величин в гематологии

Нормальные величины — результаты лабораторных исследований у заведомо здоровых людей. Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых и больных людей нередко совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут отличаться от истинных значений из-за ошибок измерений.

Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами.

Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра Х включает в себя несколько этапов:

— выбор метода, с помощью которого будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— калибровка прибора, на котором будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— подбор здоровых доноров, в крови которых будет производиться определение нормальных величин параметра Х;

— измерение параметра Х у доноров;

— статистическая обработка полученных результатов.

Видно, что точное определение норм — весьма сложная и трудоемкая процедура, чреватая неоднозначностью и ошибками:

1. Выбор метода уже несет в себе ту точность, с которой могут быть установлены нормальные величины параметра Х. Если, например, устанавливать нормы концентрации эритроцитов с помощью камеры Горяева, то границы этих норм будут установлены с более чем 15% погрешностью, соответствующей таковой камерного метода.

2. Калибровка прибора — отдельная проблема (обсуждалась в разделе 6).

3. Зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп. Трудноразрешимой проблемой является установление нормальных значений у пожилых людей, когда различные заболевания затрудняют формирование однородных групп.

4. При измерении значений параметра Х необходимо тщательно контролировать правильность работы прибора, на котором производится измерение во время всего периода получения результатов. Также надо учитывать возможные ошибки преаналитического этапа взятия этих проб.

5. В результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются следующие значения:

— нижняя граница нормальной величины = Хсреднее – 2·CV,

— верхняя граница нормальной величины = Хсреднее + 2·CV,

т.е. такие границы, в пределы которых попадает 95% всех измеренных значений. Это означает, что из 100 измеренных здоровых доноров у 5 человек значение исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин!

Гемограмма, получаемая при исследовании на гематологическом анализаторе

Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах

Здесь и далее данные взяты из следующих источников:

1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. Под ред. Н.У. Тица. М: Медицина 1986, 480 с.

2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Пер. с англ. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Издательство «Лабинформ» 1997. 960 с.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Гемоглобин — основной дыхательный пигмент эритроцитов, способный нестойко связываться с кислородом и углекислым газом, что обеспечивает эритроцитам выполнение их основной функции — газообмена. Гемоглобин является хромопротеидом, состоящим из белка глобина и гема — соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп приводит к изменению окраски, на этом основано определение концентрации гемоглобина в крови. Значение гемоглобина можно вычислить по гематокриту, однако диагностическая ценность в этом случае весьма ограниченна.

Метод Сали для определения гемоглобина в третьем тысячелетии применять не рекомендуется.

Концентрация гемоглобина в гематологических анализаторах определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромным методом.

Ошибки измерения концентрации гемоглобина. Завышение в результате:

— повышенной мутности сыворотки при гиперлипидемии;

— гипербилирубинемии;

— криоглобулинемии;

— высокого лейкоцитоза;

— избытка нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC).

Клинико-диагностическое значение

Повышение концентрации

Первичные и вторичные эритремии

Обезвоживание

Снижение концентрации

Анемии

Гипергидратация

Анемии определяются как снижение общего количества гемоглобина. При диагностике анемий всегда следует соотносить значение показателя с возрастом и полом пациента. Диагностика типа анемии требует проведения дополнительных биохимических и гематологических анализов.

У больных, у которых гемоглобин выше 75 Г/л, препараты железа могут вызвать в течение 10 дней рост гемоглобина на 20-30 г/л (это не означает компенсацию дефицита железа).

Переливание 500 мл крови (или 1 единицы эритроцитной массы — около 300 мл) больному массой тела 70 кг вызывает увеличение гемоглобина на 12 Г/л.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Эритроциты — являются наиболее многочисленной группой форменных элементов крови.

У взрослых их содержание составляет около 5 млн/мкл. Зрелые эритроциты не содержат ядра и органелл, они приблизительно на 35% заполнены гемоглобином. Для эритроцитов характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни — 100-120 сут.

Ежедневно у человека подвергаются деструкции и погибают около 200 млрд эритроцитов.

Определение количества эритроцитов проводят в счетной камере и с помощью счетчиков или анализаторов клеток крови. Используя так называемое «правило трех», можно по количеству эритроцитов (RBC) оценить концентрацию гемоглобина и показатель гематокрита. 3·RBC=Hb, 3·Hb=Ht. Эту зависимость можно использовать для оценки параметров крови, но только в тех пробах, где эритроциты имеют правильное строение.

В результате ряда последовательных клеточных превращений из эритробласта образуется эритроцит. Процесс сопровождается накоплением гемоглобина и изменениями ядра (конденсация хроматина, исчезновение ядрышек), а заканчивается выталкиванием ядра из клетки. Когда ядро покидает клетку, оставшегося содержимого клетки объемом 90 фл недостаточно, чтобы заполнить клеточную мембрану, площадь которой составляет 150 мкм2, а вместимость около 180 фл. В результате эритроцит приобретает форму двояковогнутого диска (дискоцит) диаметром 7-8 мкм и толщиной 1,8-2,0 мкм (рис. 1).

Рисунок 1. Форма и размеры эритроцита.

Площадь поверхности эритроцита двояковогнутой формы больше, чем если бы они имели форму шара, это позволяет эффективнее выполнять функцию газообмена, так как при такой форме диффузная поверхность увеличивается, а диффузное расстояние уменьшается. Кроме того, благодаря своей форме эритроциты обладают большей способностью к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры диаметром 2-3 мкм. По мере старения клеток пластичность эритроцитов уменьшается. Пластичность понижена также у эритроцитов с патологически измененной формой (например, у сфероцитов и серповидных эритроцитов), что является одной из причин задержки и разрушения таких клеток в ретикулярной ткани селезенки.

Избыточная вместимость клеточной мембраны обеспечивает возможность значительного изменения объема эритроцита за счет осмотических явлений. Так, при помещении эритроцитов в гипотонический раствор вода проходит внутрь клетки и ее объем возрастает. В гипертоническом растворе наблюдается обратное явление.

В окрашенных препаратах эритроциты имеют форму дисков приблизительно одинакового размера с небольшим просветлением в центре (нормоцит).

Поскольку при автоматическом анализе эритроцитов в канал счета попадают еще и лейкоциты и тромбоциты, ошибка счета (увеличение) эритроцитов возрастает пропорционально лейкоцитозу, превышение количества лейкоцитов более 50 Г/л может искажать показатель среднего объема эритроцитов MCV.

Ложный «эритроцитоз» наблюдается при наличии в крови:

— гигантских тромбоцитов (с объемом >30 фл);

— криоглобулинов.

Ложное занижение количества эритроцитов сопровождает:

— агглютинацию эритроцитов;

— выраженный микроцитоз эритроцитов.

Клинико-диагностическое значение

Увеличение

Реактивные эритроцитозы, вызванные недостатком О2 в тканях:

Врожденные и приобретенные пороки сердца

Легочное сердце

Эмфизема легких

Пребывание на значительных высотах

Реактивные эритроцитозы, вызванные повышенным образованием эритропоэтинов

Поликистоз почек

Водянка почечных лоханок

Новообразования (гемангиобластома, гепатома, феохроцитома)

Влияние кортикостероидов

Болезнь и синдром Кушинга

Лечение стероидами

Эритремия

Дегидратация

Уменьшение

Анемии

Острая кровопотеря

Поздние сроки беременности

Гипергидратация

МСV (средний объем эритроцита)

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСV — средний объем эритроцита, определяемый практически всеми современными гематологическими анализаторами. MCV измеряется в фемтолитрах (фл). Значения, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл — как микроцит, а выше 100 фл — как макроцит.

На рис. 2 показаны типичные виды кривых распределения эритроцитов по объемам.

Рисунок 2. Кривые распределения эритроцитов по объемам.

Имеется прямая зависимость между количеством эритроцитов в крови и средним объемом эритроцита (MCV) (рис. 3).

Рисунок 3. Соотношение между содержанием эритроцитов в крови (RBC) и средним объемом эритроцита (MCV).

Количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в крови регулируются организмом так, чтобы обеспечивалось их относительное постоянство, поэтому с увеличением содержания эритроцитов в определенных пределах пропорционально уменьшается их объем.

Большинство гематологических анализаторов позволяют охарактеризовать эритроциты объемом от 30 до 250-300 фл. Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, результаты могут быть выражены графически в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему.

MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов: МСV (фл) = Нt (%)·10/RВС (·1012/л).

Следует обратить внимание, что гематологические анализаторы вычисляют значение гематокрита, исходя из количества эритроцитов и их среднего объема.

MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100 фл, к году составляет 77-79 фл, затем значения стабилизируются.

МСV является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 6-7%.

MCV количественно выражает микроцитоз или макроцитоз эритроцитов, представляя собой более чувствительный параметр, чем визуальная оценка диаметра эритроцита в мазке, так как изменение диаметра эритроцитов на 5% приводит к увеличению их объема на 15%. Поэтому значение MCV может быть эффективно использовано для дифференциальной диагностики анемий.

Можно сказать, что MCV, а не диаметр является независимой характеристикой популяции эритроцитов. Оценка кривых Прайс-Джонса показывает, что диаметр эритроцитов подвержен заметным изменениям под влиянием различных физиологических факторов. Например, к концу дня средний диаметр эритроцитов значительно увеличивается, во время сна уменьшается, достигая наименьшего значения к 8 часам утра. Колебания размеров эритроцитов в течение дня достигают 8%. На размер эритроцитов влияют также физические нагрузки. Указанные изменения имеют гуморальную природу и связаны с изменениями физико-химических свойств крови. Усредненное значение осмолярности плазмы эквивалентно 0,93% раствору хлорида натрия со значением рН от 7,4 до 7,5. Кровь при автоматическом анализе разводится в изотоническом разбавителе, имеющем стабильные физико-химические параметры, поэтому измерение прибором MCV и анизоцитоза эритроцитов позволяет избежать артефактов визуальных методов оценки.

Однако существует ряд состояний, при которых оценка MCV затруднена. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объем может быть в пределах нормы. В этом случае остается актуальным изучение мазка периферической крови с измерением диаметра эритроцитов и описанием их морфологии. При выраженном анизоцитозе, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому его надо учитывать в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой. При холодовой аутоагглютинации MCV может быть ложно завышен, что устраняется хранением и анализом пробы при температуре +37 °С. Еще MCV может быть ложно завышен при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы. При разведении пробы крови изотоническим дилюентом анализатора происходит быстрое набухание эритроцитов, отсюда — макроэритроцитоз. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и пр.)

Клинико-диагностическое значение

Значение МСV <80 фл

Микроцитарные анемии

Железодефицитные анемии

Талассемии

Сидеробластические анемии

Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом

Гемолитические анемии

Гемоглобинопатии

Значение МСV >80 фл и <100 фл

Нормоцитарные анемии

Апластические анемии

Гемолитические анемии

Гемоглобинопатии

Анемии после кровотечений

Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом

Регенераторная фаза железодефицитной анемии

Миелодиспластические синдромы

Значение МСV >100 фл

Макроцитарные и мегалобластные анемии

Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты

Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом

Миелодиспластические синдромы

Гемолитические анемии

Болезни печени

Изменения МСV могут служить для определения нарушений водно-электролитного обмена. Повышение значений МСV будет свидетельствовать о гипотоническом нарушении, тогда как понижение значений МСV — о гипертоническом нарушении.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСV (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСV, полученными с помощью гематологических анализаторов, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде. Гематокрит для этого расчета должен быть определен унифицированным методом с помощью центрифугирования.

МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците)

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и отражает массу гемоглобина в «среднем» эритроците. Этот параметр можно вычислить из показателя гемоглобина и количества эритроцитов: МСН (пг) = Нb (Г/л)/RBC(·1012/л).

МСН в эритроците и используемый ранее ЦП выражают одну и ту же характеристику клеток — среднее количество гемоглобина в эритроцитах, но первый показатель дает абсолютное значение в пикограммах, а второй дает содержание гемоглобина в эритроцитах в условных единицах: ЦП = Hb (Г/л)/RBC (·1012/л).

Значение ЦП можно вычислить по следующей формуле: ЦП = МСН (пг)/33,4.

Эти два показателя полностью заменяют друг друга, поэтому нет необходимости вычислять ЦП, если в лаборатории есть гематологический анализатор, рассчитывающий МСН автоматически. Кроме того, МСН в эритроците более объективный параметр, чем ЦП, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

Следует отметить, что повышение MCH свыше 34 пг (гиперхромия) зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,37 пг на 1 фл объема эритроцита (при больших концентрациях гемоглобин может переходить в кристаллическую форму, что приводит к лизису эритроцита). При условии предельной насыщенности гемоглобином нормальные эритроциты, имеющие объем 90 фл, содержат 34 пг гемоглобина. Таким образом, гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Снижение MCH до величин менее 27 пг называется гипохромией и может быть следствием как снижения MCV, так и ненасыщенности эритроцитов гемоглобином. Таким образом, гипохромия может быть и при нормоцитозе и даже при макроцитозе.

МСН в эритроците является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 5-6%. Как диагностический параметр МСН является вторичным, зависящим от MCV и самостоятельной диагностической ценности не имеет. МСН коррелирует со значениями МСV и МСНС. Все состояния, приводящие к уменьшению объема и завышению количества эритроцитов, а также к занижению гемоглобина, приводят также и к уменьшению содержания гемоглобина в эритроците. Ложное завышение МСН получается при ошибках, вызывающих увеличение уровня гемоглобина и занижение количества эритроцитов.

По уровню MCH анемии делят на нормохромные, гипохромные и гиперхромные.

Клинико-диагностическое значение

Повышение

Гиперхромные анемии

Мегалобластные анемии

Анемии, сопровождающие цирроз печени

Снижение

Гипохромные анемии

Анемии при злокачественных опухолях

МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)

Коэффициенты пересчета: 1/дл·0,62=ммоль/л; ммоль/л·1,61=г/дл.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

МСНС отражает концентрацию гемоглобина в «среднем» эритроците, т.е. отношение содержания гемоглобина к объему клетки и характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Этот параметр можно высчитать из показателей гемоглобина и гематокрита: МСНС = Нb (г/дл)·100/Нt (%).

Среднее содержание гемоглобина в эритроците является самым стабильным, генетически детерминированным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 4-5%. Из всех эритроцитарных индексов МСНС меньше всего подвержен колебаниям при патологических состояниях, поэтому снижение этого показателя имеет большую ценность в диагностике железодефицитной анемии, талассемии, свинцовой интоксикации, некоторых гемоглобинопатий.

МСНС имеет хорошо определенный верхний предел, поэтому любая неточность, связанная с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, приводит часто к увеличению МСНС выше предельных значений. Этот параметр может быть использован как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.

Как характеристика клетки средняя концентрация гемоглобина в клетке весьма стабильный параметр. Клетка может быть большой, а может быть маленькой, их может быть много, а может быть мало, но концентрация гемоглобина в клетке связана со структурой клетки и практически не меняется.

И поэтому границы нормы по МСНС являются очень узкими. Этот параметр эффективен для контроля качества. Стабильность калибровок, правильное функционирование прибора, полезно контролировать по текущему среднему значению МСНС. Оно должно колебаться в пределах 34±2 ед.

Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита, приводит к завышению MCHC, поэтому этот параметр больше используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию, при выполнении разведения.

Клинико-диагностическое значение

Повышение

Гиперхромные анемии — сфероцитоз, овалоцитоз

Гипертонические нарушения водно-электролитной системы

Снижение до уровня <31 г/дл

Гипохромные анемии

Гипотонические нарушения водно-электролитной системы

Верхняя граница растворимости гемоглобина в воде составляет 37 г/дл, поэтому повышение, выходящее за рамки нормальных значений МСНС, отмечается чрезвычайно редко. Результаты выше

37 г/дл являются четким указанием на необходимость повторить анализ. Одной из возможных причин повышения MCHC является гемолиз в пробе.

Для определений нарушений в водно-электролитной системе следует анализировать изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины.

При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСНС (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСНС, полученными с помощью гематологических счетчиков, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.

RDW (анизоцитоз эритроцитов)

Нормальные значения: 11,5-14,5%.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

RDW является мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоза) и характеризует колебания объема эритроцитов. Объемы эритроцитов здорового человека подчиняются нормальному распределению с коэффициентом вариации около 12%. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса, подсчет которой вручную чрезвычайно утомителен. Этот показатель подсчитывается большинством гематологических анализаторов как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов: RDW (%) = SD/MCV (фл)·100%, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения.

Следует отметить, что нет состояний организма, которые сопровождались бы уменьшением этого коэффициента вариации.

Гематологические анализаторы улавливают анизоцитоз значительно эффективнее, чем это делается с использованием визуальных методов. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов.

Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов при наличии в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). При наличии в крови измененной, но достаточно однородной популяции эритроцитов (микроцитов) значения RDW могут быть в пределах нормы. RDW вместе с МСV служит для дифференциации микроцитарных анемий. RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют большинство современных гематологических анализаторов. Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.

Значения показателя RDW для одной и той же пробы крови, определяемые на приборах, производимых разными фирмами, существенно варьируют. Это происходит из-за того, что имеются существенные различия как в алгоритмах обработки самой кривой, так и в конструкции датчиков аппаратуры. Каждая лаборатория на практике должна установить, какие величины RDW являются нормальными и какова чувствительность данного прибора в отношении регистрации изменений этого параметра. Качество аппаратуры необходимо контролировать путем сопоставления получаемых результатов с

данными, которые дают на тех же образцах приборы заведомо более высокого класса точности.

Клинико-диагностическое значение

Значение МСV >80 фл, RDW в норме:

Анемии при хронических заболеваниях

Талассемия

Значение МСV >80 фл, RDW высокое:

Железодефицитные анемии

Сидеробластические анемии

Повышенное RDW отмечается при:

Макроцитарных анемиях

Миелодиспластических синдромах

Костно-мозговой метаплазии

Метастазах новообразований в костный мозг

Эритроцитарные гистограммы

Регистрируемые с помощью анализаторов эритроцитометрические кривые не соответствуют кривым Прайс-Джонса, которые можно получить при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом (с помощью окулярного микрометра в мазке крови измеряют диаметр не более 300 эритроцитов за 4-6 ч рабочего времени). Дело в том, что диаметр эритроцитов при высыхании мазка уменьшается на 10-15%, в толстых мазках диаметр эритроцитов меньше, чем в тонких и, наконец, в направлении мазка диаметр эритроцитов больше, чем поперек. Кондуктометрический метод отражает объем клеток, поэтому нельзя сопоставлять кривые распределения эритроцитов по объему и по диаметру. Гистограмма распределения эритроцитов по объему имеет ряд особенностей при сравнении с таковой по диаметру:

1. Кривая распределения объемов значительно шире, коэффициент вариации при определении объема в 3 раза выше, чем при определении диаметра.

2. Кривая распределения диаметров эритроцитов является симметричной (Гауссова кривая), а распределение клеток по объему имеет сдвиг вправо, пропорционально коэффициенту вариации диаметров.

3. Если кривая распределения диаметров является полимодальной (имеет несколько пиков), то гистограмма распределения эритроцитов по объему может оказаться унимодальной (одновариантной). Эту особенность следует рассматривать как недостаток кондуктометрического метода.

На рис. 4 представлена гистограмма и основные показатели эритроцитарного звена здорового человека.

Рисунок 4. Эритроцитарная гистограмма здорового человека.

При оценке гистограммы эритроцитов следует обратить внимание на ее форму и ширину основания.

Типичная гистограмма распределения эритроцитов по объемам: небольшой пик Р на правом крыле распределения эритроцитов в области 110-150 фл не имеет диагностического значения, а является приборным артефактом (рис. 5).

Рисунок 5. Пик Р.

В норме распределение эритроцитов имеет симметричную колоколообразную форму. Наличие дополнительного максимума свидетельствует о гетерогенности популяции клеток (в данном случае наблюдается микроцитарная фракция), сопровождаемой увеличением RDW (рис. 6).

Рисунок 6. Гетерогенность популяции эритроцитов сопровождается появлением дополнительных пиков на гистограмме.

Выраженная асимметрия контура также указывает на гетерогенность популяции эритроцитов (анизоцитоз). Приведенная гистограмма свидетельствует о наличии микро- и макроцитов (рис. 7).

Рисунок 7. Выраженная асимметрия гистограммы при анизоцитозе.

Интерпретация эритроцитарных индексов при анемиях

При железодефицитной анемии (ЖДА) значение показателей существенно зависит от стадии заболевания. Так, в начальной (регенераторной) стадии ЖДА количество эритроцитов находится в пределах нормы, содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга. Это сопровождается незначительным уменьшением MCV при нормальном RDW, что свидетельствует о преобладании однородных клеток с малым объемом. Эритроцитарная гистограмма имеет обычную форму и лишь смещается влево (рис. 8).

Рисунок 8. Смещение гистограммы влево в начальной стадии ЖДА.

По мере дальнейшего нарушения процессов гемоглобинообразования происходит еще большее снижение MCV, MCH, MCHC, увеличение RDW. Эритроцитарная гистограмма имеет одиночный расширенный пик, значительно сдвинутый влево.

У больных в гипорегенераторной стадии ЖДА отмечается снижение количества эритроцитов и MCV, значительно более выраженное снижение гемоглобина и МСНС. Гистограмма эритроцитов имеет вид уплощенной кривой, смещенной влево, что является отражением присутствия в крови гетерогенной популяции эритроцитов (микроцитов и макроцитов) (рис. 9).

Рисунок 9. Эритроцитарная гистограмма при гипорегенераторной стадии ЖДА.

На фоне лечения железодефицитной анемии препаратами железа эритроцитарная гистограмма может приобрести «двугорбый» вид: широкое основание и два невысоких пика образуются за счет формирования популяций микроэритроцитов и макроэритроцитов (рис. 10).

Рисунок 10. Два эритроцитарных пика на фоне лечения ЖДА.

В процессе лечения ЖДА происходит нормализация уровня гемоглобина и индексов MCV, MCH и MCHC. Постепенно пики на гистограмме сглаживаются, основание ее сужается и гистограмма принимает нормальный вид. RDW является последним гематологическим показателем, нормализующимся при адекватной терапии.

Также отмечено, что показатель анизоцитоза становится выше нормы несколько раньше изменений остальных параметров (MCV и гемоглобин) и предлагается расценивать изолированное повышение RDW в качестве раннего признака дефицита железа.

Кроме ЖДА, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающими на присутствие гетерогенной популяции клеток, может быть обнаружена после гемотрансфузий.

У больных с эритремией на фоне частых кровопусканий может развиваться дефицит железа с изменением эритроцитарных индексов, характерных для ЖДА (рис. 11).

Рисунок 11. Эритроцитарные индексы, характерные для ЖДА, при лечении эритремии кровопусканиями.

При В12-дефицитной анемии в результате замедления процессов синтеза ДНК и деления клеток образуется популяция эритроцитов с резко увеличенным объемом. Эритроцитарная гистограм­ма растянута, смещена вправо в зону макроэрит­роцитов, показатели RDW, MCV и МСН увеличены, а средняя концентрация гемоглобина МСНС остается в пределах нормы при низких значе­ниях эритроцитов, гемоглобина и гематокрита (рис. 12).

Рисунок 12. Эритроцитарная гистограмма при В12-дефицитной анемии.

Диагноз В12-дефицитной анемии подтверждается пункцией костного мозга, определением концентрации витамина В12 или фолиевой кислоты, изменениями в периферической крови (макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли, базофильная пунктация эритроцитов, полисегментированность нейтрофилов).

У пациентов с малой В-талассемией отмечается низкий уровень MCV, показатель RDW обычно нормален, а при дефиците железа MCV снижен, RDW повышен.

Материал для исследования: венозная кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА), капиллярная кровь собирается в гематокритный капилляр, обработанный гепарином.

Гематокрит (Hct) представляет собой объемную фракцию эритроцитов в цельной крови и зависит от их количества и объема. Следует критически относиться к приближенным показателям гемоглобина и количества эритроцитов, подсчитанных по гематокриту. Этот метод можно применять только для тех проб крови, для которых не отмечается изменений в структуре эритроцитов. В современных гематологических счетчиках показатель гематокрита является чаще всего расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема. Но коэффициент вариации для автоматического метода не превышает 1%, так как при анализе на приборе не существует проблемы «остаточной» плазмы. Референтный метод центрифугирования дает CV = 1-2%.

Ложное завышение показателя гематокрита отмечается при:

— криоглобулинемии;

— наличии в пробе гигантских тромбоцитов;

— гиперлейкоцитозе >50 Г/л;

— гипергликемии >33,3 ммоль/л.

К ложному занижению показателя гематокрита при аппаратном анализе приводят:

— агглютинация эритроцитов;

— выраженный микроэритроцитоз (<36 фл).

Клинико-диагностическое значение

Повышение гематокритной величины

Эритроцитозы

Хронические заболевания легких

Нахождение на больших высотах

Новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина

Поликистоз почек

Состояния уменьшения объема циркулирующей плазмы

Ожоговая болезнь

Перитонит

Дегидратация

Профузная диарея

Неукротимая рвота

Диабет

Чрезмерное потоотделение

Снижение гематокритной величины

Анемии

Состояния увеличенного объема циркулирующей плазмы

Беременность (особенно вторая половина)

Гиперпротеинемии

Гипергидратация

Нормальные значения:

Относительное количество ретикулоцитов 0,5-1,2%.

Абсолютное количество ретикулоцитов 30-70·109/л.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь.

Ретикулоциты — это молодые эритроциты, у которых нет клеточного ядра, но есть остатки рибонуклеопротеидов, обеспечивающих во время созревания и дифференцировки эритроцита в красном костном мозге синтез гемоглобина. Ретикулоциты дозревают до эритроцитов в кровотоке за 24-30 ч. Количество ретикулоцитов отражает эритропоэтическую активность костного мозга. У женщин количество ретикулоцитов несколько больше.

У новорожденных (в пуповинной крови) количество ретикулоцитов колеблется в границах 20-60%. Увеличение количества этих клеток указывает на повышенную потребность организма в кислороде (подъем на высокогорье) либо является следствием недавнего кровотечения.

Отсутствие ретикулоцитоза в периферической крови, сопровождающееся анемией и расширением эритроидного ростка кроветворения в костном мозге дает основание говорить о выраженном неэффективном эритропоэзе.

В цитоплазме ретикулоцитов при суправитальном окрашивании бриллиантовым крезиловым синим выявляется полиморфная зернисто-нитчатая субстанция, представляющая агрегированные рибосомы и митохондрии. Чем моложе клетка, тем субстанция более обильная. У самых молодых ретикулоцитов она имеет форму густого клубка, у более зрелых клеток выявляется в виде сеточки, отдельных нитей и зерен. При окраске обычными гематологическими методами ретикулоциты представлены полихроматофильными эритроцитами.

Точность подсчета ретикулоцитов при микроскопии низка, особенно при малых значениях. Определение ретикулоцитов на гематологических анализаторах обеспечивает удовлетворительные результаты, однако этот анализ выполняют только несколько типов анализаторов.

Клинико-диагностическое значение

Увеличение

Гемолитические синдромы

Острый недостаток кислорода

3-5 дней после кровопотери (ретикулоцитарный криз)

В12-дефицитные анемии на 5-9-й день от начала лечения

Уменьшение

Апластические анемии

Гипопластические анемии

Нелеченые В12-дефицитные анемии

Метастазы рака в кости

Нормальные значения: 130-400·109/л.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Тромбоциты (PLT — Platelets) — это безъядерные фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов — клеток красного костного мозга. Основная роль тромбоцитов в организме — участие в первичном гемостазе, они обладают адгезивно-агрегационной и ангиотрофической функцией, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Физиологические изменения количества тромбоцитов в течение суток составляют около 10%. У женщин во время менструаций количество тромбоцитов может уменьшиться на 25-50%.

В мазках крови тромбоциты имеют вид мелких телец округлой формы, часто лежат группами, окрашиваются в сиреневый или бледно-голубой цвет.

Оценка тромбоцитарного звена гемограммы осуществляется по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (MPV — средний объем тромбоцитов, PDW — показатель анизоцитоза тромбоцитов, РСТ — тромбокрит) и тромбоцитарной гистограмме. Поскольку автоматический подсчет тромбоцитов проводится в одном канале с эритроцитами, гематологические анализаторы имеют специальную систему электронных дискриминаторов, позволяющих дифференцировать макротромбоциты и микроэритроциты, фрагменты эритроцитов (шизоцитов), отшнуровавшиеся фрагменты цитоплазмы лейкоцитов (клеточный дебрис). Приборы, основанные на кондуктометрическом принципе, определяют высоту электрического сигнала, пропорциональную размеру частицы и ширину (длительность) импульсов. Импульсы, соответствующие частицам размером от 1,8 до 25-30 фл относятся к тромбоцитам. Клетки с размером более 30 фл обозначаются «Micro RBC» или «Macro PLT» (если прибор выставляет «флаги»). Важную дополнительную информацию в этих случаях дают гистограммы распределения тромбоцитов. Типичная гистограмма тромбоцитов имеет асимметричную форму. Максимум функции распределения расположен в области 5-7 фл (рис. 13).

Рисунок 13. Типичная гистограмма тромбоцитов.

Подъем правого крыла функции распределения указывает на возможную интерференцию со стороны микроцитарной фракции эритроцитов. При этом измеренное число тромбоцитов будет недостоверным (рис. 14).

Рисунок 14. Интерференция микроцитов.

Смещение максимума распределения влево с резким спадом левого крыла свидетельствует либо об электрических помехах в сети, либо о бактериальном загрязнении анализируемого разведения. Измеренное число тромбоцитов в этом случае также недостоверно (рис. 15).

Рисунок 15. Артефакты на тромбоцитарной гистограмме.

Ложная тромбоцитопения наблюдается при агрегации с участием тромбоцитарных агглютининов. Агрегация тромбоцитов развивается in vitro при взятии крови с гепарином. Обычно используемые в качестве антикоагулянта соли ЭДТА (К2- или К3-) предотвращают агрегацию, но при наличии аутоантител к тромбоцитам ЭДТА индуцирует их агрегацию, что проявляется тромбоцитопенией.

Иногда наблюдается тромбоцитопения вследствие прилипания тромбоцитов к лейкоцитам (тромбоцитарный «сателлизм»).

Средний объем тромбоцитов (MPV — Mean Platelet Volume) в норме составляет 7,0-10,0 фл и изменяется с возрастом: от 8,6-8,9 фл у детей 1-5 лет до 9-10,6 фл у взрослых старше 70 лет.

Имеет место зависимость между MPV и их содержанием в крови (рис. 16).

Рисунок 16. Соотношение между содержанием тромбоцитов в крови (PLT) и средним объемом тромбоцита (MPV).

MPV повышается у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой при гипертиреозе, сахарном диабете, атеросклерозе, алкоголизме, миелопролиферативных заболеваниях, у курильщиков. Снижение MPV наблюдается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.

Дополнительные тромбоцитарные индексы, оп­ре­деляемые при автоматическом анализе крови, такие как PDW, PCT и P-LCR имеют малое диагностическое значение и используются для исследовательских целей. PDW (Platelet Distribution Width) — по­ка­затель анизоцитоза тромбоцитов, в норме составляет до 20%, обнаружены изменения этого показателя при миелопролиферативных и других заболеваниях. PCT (Platelet Crit) — тромбокрит, характеризует долю объема крови, занимаемую тромбоцитами, вычисляется автоматически умножением общего количества тромбоцитов на MPV, в норме составляет 0,15-0,32%. P-LCR (Large Platelet Ratio) — относительное количество крупных тромбоцитов (>12 фл).

Ложное снижение количества тромбоцитов

В результате неправильного взятия крови (плохое размешивание, взятие крови в стеклянную посуду) может произойти агрегация тромбоцитов и значительное уменьшение их количества.

«Ручные» методы определения количества тромбоцитов имеют ошибку от 10 до 25%. Автоматизированные методы подсчета тромбоцитов, в зависимости от аппаратуры, дают ошибку 1-5%.

Клинико-диагностическое значение

Увеличение

Миелопролиферативные синдромы (эритремия, миелофиброз)

Хронические воспалительные заболевания (ревматоидное воспаление суставов, туберкулез, цирроз печени)

Злокачественные новообразования

Кровотечения

Период выздоровления от мегалобластических анемий

Лечение кортикостероидами

Состояние после спленэктомии

Острый гемолиз

Физическое перенапряжение

Снижение

Тромбоцитопении, вызванные снижением образования тромбоцитов

Наследственные

Синдром Фанкони

Врожденная тромбоцитопения

Краснуха новорожденных

Гистиоцитоз

Приобретенные

Апластическая анемия

Метастазы новообразований в костный мозг

Лейкозы

Ионизирующее облучение, миелодепрессивные препараты

Циклическая тромбоцитопения

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

Вирусные инфекции

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Почечная недостаточность

Тромбоцитопении, вызванные повышенным разрушением тромбоцитов

Инфекции

Эклампсия беременных

Гемолитико-уремический синдром

ВИЧ-инфекция

Тромбоцитопении, вызванные секвестрацией тромбоцитов

Тромбоцитопеническая пурпура

Гиперспленизм

ДВС-синдром

Кровотечения

Гемодиализ

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Лейкоциты — белые клетки крови, число которых в среднем в 1000 раз меньше, чем эритроцитов. Все они имеют ядро и являются высокоспециализированными клетками. По морфологическим и тинкториальным признакам лейкоциты делят на зернистые (гранулоциты) — нейтрофильные, эозинофильные и базофильные, и незернистые (агранулоциты) — лимфоциты и моноциты. Количество клеток каждого вида лейкоцитов в крови в норме относительно постоянно.

Лейкоциты способны к самостоятельному амебоидному движению и проявляют свои функции в тканях, куда выходят через стенку сосудов. Нейтрофилы осуществляют фагоцитоз, базофилы и эозинофилы участвуют в аллергических реакциях, противогельминтном иммунитете, моноциты являются «профессиональными» фагоцитами, лимфоциты участвуют в реакциях клеточного и гуморального иммунитета.

Исследование числа лейкоцитов в крови является одним из самых распространенных тестов. Увеличение количества лейкоцитов больше нормы — лейкоцитоз может быть вызван увеличением количества одного или нескольких видов лейкоцитов, нормально присутствующих в крови, или наличием клеток, не встречающихся в крови здоровых людей.

Лейкопения определяется как совокупное количество лейкоцитов, не превышающее 3,0·109/л, и вызывается падением количества нейтрофилов, лимфоцитов или одновременно всех видов лейкоцитов.

Количество лейкоцитов подвергается спонтанным колебаниям в течение суток, повышаясь во вторую половину дня. Прием пищи сопровождается кратковременным лейкоцитозом. Значительное увеличение количества лейкоцитов в циркулирующей крови возникает после физической нагрузки (до 25·103/мкл) с нормализацией через несколько часов, во время беременности, при эмоциональных напряжениях и т.д. Лейкоцитоз (лейкопения) редко характеризуется пропорциональным изменением количества лейкоцитов всех видов, при этом увеличение или уменьшение количества отдельных видов лейкоцитов в крови может быть относительным или абсолютным в зависимости от общего содержания лейкоцитов — нормального, повышенного или пониженного. Например, увеличение процентного содержания лимфоцитов (60%) при сниженном общем количестве лейкоцитов (2·103/мкл) означает относительный лимфоцитоз, так как абсолютное количество лимфоцитов при этом (1,2·103/мкл) — в пределах нормы.

С другой стороны, уменьшение относительных показателей отдельных форм лейкоцитов при повышенном общем их количестве еще не свидетельствует об истинном уменьшении числа этих клеток, поскольку их абсолютное содержание может оказаться нормальным или даже повышенным.

Ложное завышение количества лейкоцитов при подсчете анализатором возможно при наличии в крови:

— ядерных красных клеток или эритроцитов, устойчивых к лизису;

— агрегатов тромбоцитов (нарушение технологии взятия крови, недостаточное количество антикоагулянта, применение гепарина в качестве антикоагулянта, появление в крови тромбоцитарных агглютининов и пр.);

— криоглобулинов и криофибриногена.

Ложная лейкопения наблюдается при длительном хранении крови (>24 ч) или интенсивном перемешивании.

Клинико-диагностическое значение

Повышение

Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные)

Воспалительные состояния

Злокачественные новообразования

Травмы тканей

Лейкозы

Уремия

Результат действия адреналина и стероидных гормонов

Снижение

Аплазия и гипоплазия костного мозга

Повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами

Ионизирующее облучение

Гиперспленизм (первичный, вторичный)

Алейкемические формы лейкозов

Миелофиброз

Миелодиспластические синдромы

Плазмоцитома

Метастазы новообразований в костный мозг

Болезнь Аддисона-Бирмера

Сепсис

Тиф и паратиф

Анафилактический шок

Коллагенозы

Лекарственные препараты:

Сульфаниламиды и некоторые антибиотики (хлорамфеникол)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Тиреостатики

Противоэпилептические препараты

Антиспазматические пероральные препараты

Нормальная лейкоцитограмма взрослых:

Нейтрофилы палочкоядерные 1-5%;

Нейтрофилы сегментоядерные 40-50%;

Лимфоциты 20-45%;

Моноциты 3-8%;

Эозинофилы 1-5%;

Базофилы 0-1%.

В окрашенных мазках крови подсчитывают лейкоцитарную формулу и процентное соотношение разных видов лейкоцитов. Исследование лейкоцитограммы состоит в дифференциации в мазке 200-500 расположенных подряд лейкоцитов.

Клинико-диагностическое значение

Сдвиг влево (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты)

Острые инфекционные заболевания

Ацидоз и коматозные состояния

Физическое перенапряжение

Сдвиг влево с омоложением (в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты, эритробласты)

Хронические лейкозы

Эритролейкоз

Миелофиброз

Метастазы злокачественных новообразований

Острые лейкозы

Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты)

Мегалобластная анемия

Болезни почек и печени

Состояния после переливания крови

Гистограммы лейкоцитов

Дифференциальная лейкоцитарная гистограмма основана на возможности анализаторов, использующих кондуктометрический метод анализа, различать три вида лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, гранулоциты). Принцип разделения основан на изменении первоначального объема клеток под действием лизирующего реагента. Этот раствор вызывает изменения в лейкоцитах с частичной потерей цитоплазмы: лимфоциты сморщиваются почти до половины исходного объема, гранулоциты — до &frac23; своего объема. Распределение происходит в следующем порядке: лимфоциты, базофилы, моноциты, эозинофилы и нейтрофилы. Формула рассчитывается на основе гистограммы распределения лейкоцитов.

Такая дифференциация лейкоцитов на три субпопуляции имеет право на существование и может быть достаточной при проведении диспансерных и профилактических мероприятий в клиниках, не соприкасающихся с гематологической патологией. Учитывая, что в процентном отношении в крови число базофилов и эозинофилов мало, популяция полиморфно-ядерных клеток представлена главным образом нейтрофилами.

Одним из главных преимуществ автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет того, что счетчик анализирует фактическое количество клеток вместо 100 по традиционному методу. Низкое количество клеток, учитываемых при подсчете мазка крови под микроскопом, является, по статистике, главной причиной ошибок.

Типичная гистограмма лейкоцитов, получаемая на приборах с дифференциацией на 3 части (3Diff), имеет следующий вид (рис. 17, 18):

Рисунок 17. Типичная гистограмма лейкоцитов.
Рисунок 18. Схематичное изображение лейкоцитарной гистограммы с указанием границ распределения.

Лимфоциты расположены в области примерно 35-90 фл, средние клетки (моноциты) — 90-130 фл, гранулоциты — 130 — 400 фл. Количество клеток в каждой фракции лейкоцитов пропорционально площади соответствующего пика.

Следующая гистограмма с аномально приподнятым левым крылом в области лимфоцитов отражает возможную агрегацию тромбоцитов в пробе. Агрегация сопровождается занижением количества тромбоцитов и лейкоцитозом с увеличением процентной доли лимфоцитов (рис. 19):

Рисунок 19. Гистограмма при агрегации тромбоцитов.

Появление небольшого дополнительного пика в зоне лимфоцитов и увеличение общего количества лейкоцитов может указывать на неполный лизис эритроцитов (образование фрагментов). Это наблюдается при повышенной осмотической резистентности эритроцитов у новорожденных, после спленэктомии, при гемоглобинопатиях, мегалобластной анемии, миелодиспластическом синдроме, заболеваниях печени. В мембранах эритроцитов новорожденных и у больных с удаленной селезенкой повышено содержание фосфолипидов и холестерина, что приводит к увеличению средней площади поверхности эритроцитов и повышению их осмотической резистентности. При миелодиспластическом синдроме в эритроцитной мембране имеются изменения таких белков, как спектрин, гликофорин и др.

При аномалиях в форме распределения лейкоцитов, как правило, выявляются патологические изменения в мазке крови. Особое внимание следует обращать на область 100-180 фл. Подъем кривой в этой области может быть связан с эозинофилией, базофилией, моноцитозом и пр. (рис. 20).

Рисунок 20. Подъем кривой в области 100-180 фл.

Автоматический анализ лейкоцитарной формулы может использоваться для проведения скрининга нормы и патологии, динамическом контроле за содержанием нейтрофилов и лимфоцитов при различных патологических состояниях (лимфопролиферативные состояния, нейтропении). Многие из гематологических анализаторов сигнализируют о наличии незрелых форм гранулоцитов, но не дают их количественную оценку. Любые сигналы тревоги, демонстрируемые прибором, должны контролироваться микроскопией окрашенного мазка крови.

Примеры, как выглядят лейкоцитарные гистограммы при лейкозах:

— при остром лейкозе (рис. 21);

Рисунок 21. Гистограмма лейкоцитов при остром лейкозе.

— при хроническом миелоцитарном лейкозе (рис. 22);

Рисунок 22. Гистограмма лейкоцитов при хроническом миелоцитарном лейкозе.

— при хроническом лимфоцитарном лейкозе (рис. 23).

Рисунок 23. Гистограмма лейкоцитов при хроническом лимфоцитарном лейкозе.

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Самые многочисленные из циркулирующих в крови лейкоцитов это нейтрофильные гранулоциты. В крови они находятся 8-12 ч, в тканях 5-7 сут. Диаметр нейтрофила в мазке крови составляет 10-12 мкм. По степени зрелости различают: 1) юные (0-0,5%), 2) палочкоядерные (1-6%) и 3) полиморфноядерные (45-70%) нейтрофилы. Ядро юного нейтрофила имеет бобовидную форму, палочкоядерного (нейтрофильного) метамиелоцита — подковообразную форму. Ядро полиморфноядерного гранулоцита состоит из 2-5 сегментов, причем степень сегментации служит показателем его зрелости. Основная функция нейтрофилов — защита внутренней среды макроорганизма от бактериального вторжения и контроль количества и качества сапрофитной микрофлоры пищеварительного тракта и других органов. Физиологический рост количества нейтрофилов отмечается после еды, во время беременности, при стрессе.

Клинико-диагностическое значение

Нейтрофилез >8·109

Инфекции:

— бактериальные,

— вирусные: опоясывающий лишай,

— простейшие: грибковые, паразитарные заболевания;

Злокачественные новообразования (рак бронхов, поджелудочной железы, желудка)

Острые и хронические лейкозы

Эритремия

Миелофиброз

Гемолитические анемии

Травмы тканей

Инфаркт миокарда, инфаркт легкого

Некротические состояния

Состояния после кровотечения

Метаболические заболевания (уремия, диабетический кетоацидоз, подагра, эклампсия беременных)

Лекарственные препараты: кортикостероиды, адреналин, литий

Нейтропения <1,5·109

Апластическая анемия

Агранулоцитоз

Лечение цитостатиками и ионизирующим излучением

Постинфекционные нейтропении

Хронические бактериальные инфекции

Вирусные инфекции

Грибковые инфекции

Инфекции, вызванные простейшими (токсоплазмоз, малярия, гистоплазмоз)

Рикетсиозные инфекции

Иммунопатологические процессы

Диагностическое значение имеют качественные изменения: увеличение палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево) или увеличение доли сегментоядерных гранулоцитов (сдвиг вправо).

Сдвиг влево имеет место при:

Инфекциях, отравлениях

После кровотечений, хирургических вмешательств

Гематологических заболеваниях

Аномалии Пельгера-Хьюэта

Сдвиг вправо имеет место при:

Мегалобластических анемиях

Болезнях печени и почек

Наследственной гиперсегментации

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Эозинофилы содержат многочисленные большие удлиненные специфические гранулы (около 200 в каждой клетке), которые хорошо окрашиваются эозином. Главный щелочной белок этих гранул обладает способностью убивать бактерии, разрушать кутикулу паразитов и нейтрализовать гепарин. Эозинофилы обладают хемотаксисом на гистамин (способны фагоцитировать и накапливать гранулы гистамина), лимфокины (медиаторы лимфоцитов), комплексы «антиген-антитело». Они последними приходят в очаги воспаления и, выделяя фактор, тормозящий выброс гистамина базофилами и тучными клетками, способствуют устранению воспалительных реакций. Эозинофилы активно участвуют в обезвреживании ядов и токсинов, в противопаразитарной защите, выделяя ферменты, катионные белки и биооксиданты, которые разрушают кутикулу гельминтов и мицелий грибков. Количество эозинофилов увеличивается при аллергических реакциях, гельминтозах, некоторых паразитарных болезнях. Снижение отмечается при действии медиаторов и гормонов: при стресс-реакциях оно обусловлено увеличением содержания гормонов надпочечников.

Для суточного ритма характерна физиологическая изменчивость количества эозинофилов. Самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие — днем. Содержание эозинофилов в крови равно 100-350 в 1 мкл (2-4% всех лейкоцитов периферической крови). Эта величина претерпевает выраженные суточные колебания: в конце второй половины дня и рано утром содержание эозинофилов примерно на 20% меньше среднего суточного, а в полночь — приблизительно на 30% больше. Эти колебания связаны с уровнем секреции глюкокортикоидов коры надпочечников. Повышение содержания кортикоидов в крови приводит к снижению числа эозинофилов и наоборот. Эозинофилы обладают способностью к фагоцитозу. Они содержат крупные овальные ацидофильные гранулы, состоящие из аминокислот, белков и липидов. Значительное увеличение числа эозинофилов (за пределы суточных колебаний) называется эозинофилией. Особенно часто это состояние наблюдается при аллергических реакциях, глистных инвазиях и так называемых аутоиммунных заболеваниях, при которых в организме вырабатываются антитела против собственных клеток.

Клинико-диагностическое значение

Эозинофилез >0,7·109/л у детей >0,4·109/л у взрослых

Аллергические заболевания

Бронхиальная астма

Сенная лихорадка

Чешуйчатый лишай, экзема

Паразитарные заболевания

Инфекционные заболевания, скарлатина

Эритема

Период выздоровления после инфекционных заболеваний

Болезни повышенной чувствительности

Острый лейкоз

Лекарства: антибиотики (пенициллин, стрептомицин и т.д.)

Эозинопения <0,05·109

Воздействие гормонов надпочечника и АКТГ

Реакция на разного рода стрессы:

Острые инфекции (брюшной тиф, дизентерия)

Сепсис

Травмы, ожоги, хирургические вмешательства

Физическое перенапряжение

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Базофильные гранулоциты — самые малочисленные из лейкоцитов. Специфические гранулы (около 400) содержат пероксидазу, гистамин, гепарин, медленно реагирующую субстанцию анафилаксии (анафилаксин), АТФ, факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов. Эти гранулы метахроматичны, окрашиваются азуром II в фиолетовый цвет.

Базофилы, как и другие гранулоциты, способны к фагоцитозу и образованию биооксидантов. Основные их функции — регуляция процессов свертывания крови и проницаемости сосудов, участие в иммунных реакциях. Базофилы и сходные с ними по содержимому гранул и биологическому действию тучные клетки (хотя они не являются клетками одной генерации, имеют различную ультраструктуру и, возможно, даже происходят от разных клеток-предшественников) имеют на цитолемме рецепторы к IgE. Специфические IgE образуются в результате контакта организма с аллергенами (сенсибилизация) и фиксируются на рецепторах базофилов и тучных клеток. При повторном контакте с аллергеном происходит разрушение цитолеммы и выход гранул из клетки, что проявляется развитием мгновенных высыпаний, волдырей, отеков и удушья — аллергических реакций немедленного типа, вплоть до анафилактического шока со смертельным исходом.

Было обнаружено, что после приема жирной пищи содержание базофилов в периферической крови увеличивается.

Клинико-диагностическое значение

Базофильный лейкоцитоз >0,3·109/л у детей

Аллергические состояния

Острый лейкоз

Хронические миелопролиферативные син­д­ромы:

Хронический миелоидный лейкоз

Миелофиброз

Эритремия

Хронические воспалительные состояния желудочно-кишечного тракта

Язвенное воспаление кишечника

Гипофункция щитовидной железы

Лечение эстрогенами

Болезнь Ходжкина

Базопения <0,01·109

Острые инфекции

Острое воспаление легких

Гиперфункция щитовидной железы

Стресс

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Лимфоциты представляют собой гетерогенную популяцию клеток, они образуются в костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани. Их главная функция — защита макроорганизма от всего чужеродного как попадающего извне, так и образующегося в нем, т.е. участие в защитных реакциях специфического иммунитета. В основе этих реакций лежит способность лимфоцитов реагировать на чужеродные молекулы (антигены) с помощью своих поверхностных рецепторов. Совокупность этих рецепторов и других компонентов цитолеммы определяет способ участия лимфоцитов в иммунных реакциях. По этим свойствам лимфоциты подразделяются на три основные функциональные группы: Т-, В-лимфоциты и естественные киллерные клетки  — NK-клетки. Т-лимфоциты киллеры и NK-клетки обеспечивают клеточный иммунитет, уничтожая «чужие» либо «свои» патологически измененные клетки-мишени при непосредственном контакте. Другие субпопуляции Т-лимфоцитов (эффекторы, хелперы и супрессоры) осуществляют регуляторные функции. В-клетки и плазмоциты, ответственные за гуморальный иммунитет, синтезируют антитела. В окрашенном обычным способом мазке крови названные популяции различить невозможно.

По размерам лимфоциты делят на малые, их диаметр 4,5-6 мкм, они составляют 50-60% от общего числа лимфоцитов; средние — 7-10 мкм (35-40%) и большие — 10-12 мкм (8-10%). Большие лимфоциты имеют не только больший диаметр, но и больший объем цитоплазмы по отношению к объему ядра. Размер лимфоцита обусловлен степенью его зрелости и состоянием иммунологической активности. Не вполне зрелые, а также активированные антигенами лимфоциты относятся к средним и большим. Ядро малого лимфоцита шаровидное, иногда с незначительным углублением. Хроматин плотно конденсирован и в обычных препаратах интенсивно окрашен. Цитоплазма малого лимфоцита слабо базофильна, имеет вид небольшого узкого ободка вокруг ядра и может содержать азурофильные гранулы. Хроматин ядер средних и больших лимфоцитов менее конденсирован, ядра окрашены светлее и в них отчетливо различимо ядрышко.

Лимфоцитоз определяется как состояние, при котором абсолютное количество лимфоцитов выше 4,0·109/л у взрослых, 9,0·109/л — у младенцев и детей младшего возраста и 8,0·109/л — у детей старшего возраста. Относительный лимфоцитоз — это повышенный процент циркулирующих лимфоцитов.

Клинико-диагностическое значение

Увеличение абсолютного числа лимфоцитов

Реактивные лимфоцитозы с обычными лимфоцитами:

Вирусная инфекция (грипп)

Острый инфекционный лимфоцитоз

Коклюш

Реактивные лимфоцитозы с реактивными лимфоцитами

Вирусная инфекция

Инфекционный мононуклеоз

Острый вирусный гепатит

Цитомегаловирусная инфекция

Гиперпластические заболевания лимфатической системы

Хронический лимфатический лейкоз

Макроглобулинемия Вальденстрема

Относительный лимфоцитоз с реактивными лимфоцитами:

Токсоплазмоз

Вирусные заболевания

Иммунологические заболевания

Невирусные заражения

Относительный лимфоцитоз без реактивных лимфоцитов:

Нейтропении

Уменьшение абсолютного числа лимфоцитов ниже 1,0·109/л:

Панцитопения

Прием кортикостероидов

Тяжелое вирусное заболевание

Злокачественные новообразования

Вторичные иммунные дефициты

Почечная недостаточность

Недостаточность кровообращения

Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).

Моноциты крови и макрофаги различных органов объединяются в мононуклеарную фагоцитарную систему. Моноциты циркулируют в кровотоке 12-32 ч, а затем выселяются в ткани, где превращаются в макрофаги. В тканях они взаимодействуют с лимфоцитами и играют важную роль в распознавании и взаимодействии иммунокомпетентных клеток с антигеном. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, де­натурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело.

В тканях моноциты живут до 30 сут.

В мазке крови моноциты имеют округлую форму, их диаметр 14-20 мкм. Ядро с 1-2 ядрышками располагается эксцентрично, имеет овальную или бобовидную форму. Хроматин ядра менее конденсирован, чем у лимфоцитов, что является характерным отличительным морфологическим признаком моноцита.

Цитоплазма моноцита слабо базофильна и часто содержит азурофильные гранулы, которые являются лизосомами.

Клинико-диагностическое значение

Моноцитоз >0,8·109

Бактериальные инфекции

Период выздоровления после острых состояний

Заболевания, вызванные простейшими

Воспалительные реакции

Хирургические вмешательства

Коллагенозы

Болезнь Крона

Лейкозы (моноцитарный, миеломоноцитарный, прелейкемия)

Моноцитопения <0,03·109

После лечения глюкокортикостероидами

При инфекциях с нейтропенией

Материал для исследования: кровь венозная или капиллярная берется в пробирку, содержащую 3,8% раствора цитрата (1 часть цитрата к 4 частям крови).

Оседание эритроцитов — свойство крови осаждаться на дне сосуда при сохранении ее в несвертывающемся состоянии.

Скорость спонтанной седиментации сферических тел в жидкости прямо пропорциональна массе оседающих частиц, разнице в плотности частиц и жидкости и обратно пропорциональна вязкости жидкости. Образование монетных столбиков эритроцитов и их агглютинация, увеличивая массу оседающих частиц, ускоряет оседание. Основным фактором, влияющим на образование монетных столбиков, является белковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают Z-потенциал эритроцитов (отрицательный заряд, обусловленный отрицательно заряженными группами сиаловых кислот на эритроцитарной мембране, который способствует взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии), но наибольшее влияние оказывают асимметричные молекулы — фибриноген, иммуноглобулины, а также гаптоглобин. Влияние каждого из белков на скорость оседания эритроцитов изучено экспериментально. Скорость оседания в конечном итоге зависит от взаимоотношения белков с учетом феномена ингибирования (торможения одними белками ускоряющего влияния на оседание эритроцитов других белков). На Z-потенциал и оседание эритроцитов влияют и другие факторы: рН плазмы, ионный заряд плазмы (его снижение ускоряет оседание), содержание желчных кислот и желчных пигментов (увеличение их количества ведет к уменьшению СОЭ), липиды крови (при увеличении содержания холестерина СОЭ увеличивается), вязкость крови (при ее увеличении СОЭ уменьшается) и т.д. Число, форма и размер эритроцитов также влияют на СОЭ. У здоровых мужчин СОЭ меньше (в среднем 5 мм/ч, колебания от 1 до 10 мм/ч), чем у женщин (в среднем 9 мм/ч, колебания от 2 до 15 мм/ч).

В последние годы показано, что оседание эритроцитов не монотонный процесс и исследование динамики процесса оседания может дать дополнительную диагностическую информацию.

Исследование СОЭ является одним из самых распространенных в лабораторной практике и входит в состав общего клинического анализа крови. Это неспецифический, но высокочувствительный тест. Ускорение СОЭ указывает на активно протекающий воспалительный процесс, не определяя его природы.

Для получения правильных результатов определение СОЭ необходимо выполнять при температуре +18-25 °С не позднее 2 ч после взятия материала. Если кровь помещалась на хранение в холодильник, то СОЭ следует определять не позднее 6 ч от момента получения материала и обязательно довести кровь до комнатной температуры.

Международный комитет по стандартизации в гематологии (ICSH) рекомендует для определения СОЭ метод Вестергрена (Westergren). Для автоматизации этого метода выпускаются специальные анализаторы, капилляры, штативы, системы взятия крови, позволяющие получать более-менее приемлемые результаты. В нашей стране в угоду методу взятия крови из пальца прижился микрометод Панченкова. Он прост в исполнении, не дорог, но требует не менее 1 ч для выполнения, не автоматизирован, не снабжен системой документирования результатов, проводится вручную, неудобен при большом количестве исследований и имеет много источников ошибок.

Клинико-диагностическое значение

СОЭ ускорена

Беременность, послеродовой период, менструации

Воспалительные состояния (острые и хронические инфекции, воспаление легких, ревматизм, инфаркт миокарда, сифилис, туберкулез, травмы, переломы костей, шок, оперативные вмешательства, коллагенозы, болезнь Рейно, отравления химическими соединениями (свинец, мышьяк))

Анемии

Гипер- и гипофункция щитовидной железы

Нефротический синдром

Злокачественные гранулемы

Моноклональные гаммапатии (миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, иммунопролиферативные заболевания)

Гиперфибриногенемия

Гиперхолестеринемия

Препараты: морфин, декстран, метилдофа, витамин А

СОЭ замедлена

Эритремии и реактивные эритроцитозы

Хроническая недостаточность кровообращения

Гипофибриногенемия



Источник: www.mediasphera.ru


Добавить комментарий