Hem анализ крови

Hem анализ крови

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — очень редкое заболевание из группы гемолитических анемий, не считается наследуемой. Приобретается в течение жизни, хотя имеет генетические основы. Суть патологии — изменения в структуре клеток крови (больше всего эритроцитов), приводящие к досрочному разрушению их оболочки и внутрисосудистому распаду (гемолизу).

Распространенность составляет около 16 случаев на млн населения, а ежегодная заболеваемость равна 1,3 на млн. Чаще болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, зависимости от пола не выявлено.

В название включены фамилии итальянских исследователей и врачей, потративших годы на изучение: болезнь Маркиафавы-Микели, Штрюбинга-Маркиафавы.

Гемоглобинурия — это симптом различных заболеваний, вызывающих распад эритроцитов своим воздействием на мембрану, при этом гемоглобин выходит из клеток и попадает в плазму.

У здорового человека его может быть не более 5% от всего объема плазмы крови. Повышенный уровень гемоглобина в 20-25% наблюдается при врожденных нарушениях или гемоглобинопатиях (β-талассемии, разрушении красных клеток при серповидно-клеточной анемии).

Причинами гемоглобинурии могут стать:

  • острое инфекционное заболевание (грипп);
  • воспаление легких;
  • травмы;
  • интоксикация при отравлении анилиновыми красителями, карболовой кислотой, бертолетовой солью;
  • резкое переохлаждение;
  • сильное и длительное физическое напряжение;
  • болезни крови;
  • переливание разногруппной крови;
  • обширные ожоги;
  • установлена роль приобретенной мутации гена PIG-A.

Гемоглобинурии не бывает без высокого уровня гемоглобина в крови (гемоглобинемии). Предутренние пароксизмы связаны с физиологическим сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза именно в ночное время. Повышенное содержание продуктов распада еще более способствует закислению организма, усилению распада клеток крови.

Главные изменения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии происходят на уровне комплемента. Он представляет собой цепь биохимических реакций, обеспечивающих врожденный иммунитет.

Действующим веществом считается образованный мембранатакующий комплекс. Он содержит около 30 компонентов-регуляторов. Синтез составляющих комплемента зависит от сигналов, полученных из нервной и эндокринной систем. В норме он контролируется специальными белками, не позволяющими разрушать клетки хозяина (человека).

При ночной гемоглобинурии этот процесс теряется. Разрушается липидный слой клеточной оболочки эритроцитов, что вызывает их гибель. Доказана повышенная чувствительность мембраны эритроцитов к составляющим комплемента.

Другие клетки крови (лейкоциты и тромбоциты) тоже реагируют возникновением дефектов в оболочке. На них не обнаружено скопления иммуноглобулинов, что доказывает отсутствие механизма аутоаллергии и говорит в пользу поражения общей клетки-предшественницы. Именно она получает генетическую информацию (приказ) о разрушающем действии.

Отсутствующий генетический участок стволовой клетки называют GPI-AP. Его недостаток в клоне эритроцитов способствует подверженности гемолизу под воздействием комплемента. Одновременно в организме может существовать нормальный клон эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия проявляется, только если патологический клон превалирует над нормальным. Эритроциты из клона с частичным или полным отсутствием GPI-AP обнаруживаются у пациентов методом проточной цитометрии. Важно, что количество патологических клеток у больных неодинаково.

Повышенное тромбообразование при болезни Маркиафавы-Микели связано со стимуляцией свертывания крови освободившимися при разрушении эритроцитов факторами.

Классификация клинических форм учитывает лабораторные данные и причинно-следственную связь изменений крови. Принято выделять следующие разновидности:

  1. Субклиническая — лабораторных признаков гемолиза нет, только высокочувствительными методами можно выявить небольшое количество клеток с отсутствием GPI-AP. Клиника болезни отсутствует. Часто сочетается с апластической анемией.
  2. Классическая — имеются все клинические симптомы, протекает с периодическими обострениями, кроме эритроцитов поражаются лейкоциты и тромбоциты, лабораторно определяют признаки гемолиза (рост ретикулоцитов, сывороточного фермента лактатдегидрогеназы, билирубина, при сниженном уровне гаптоглобина). Аномалий кроветворения в костном мозге не наблюдается.
  3. Вызванная недостаточностью костномозгового кроветворения при различных заболеваниях — предполагается сопутствующая или перенесенная патология костного мозга с нарушением кроветворения (при апластической анемии, миелодиспластическом синдроме). По анализам и клинике выявляют все проявления гемолиза на фоне аномалий костномозгового кроветворения.

Согласно другой классификации, предлагается выделять:

  • идиопатическую форму или собственно пароксизмальную ночную гемоглобинурию;
  • патологию в виде синдрома при различных заболеваниях;
  • редко наблюдающийся вид, встречающийся после гипоплазии костного мозга.

Заболевание может начинаться как внезапно (остро), так и иметь постепенное хроническое течение. Периоды обострений называют гемолитическими кризами. Часто им предшествуют перенесенная простуда, связь с инфекцией, контакт с токсическими веществами.

Основные симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии включают:

  • боли в животе;
  • боли в грудной клетке разной интенсивности и локализации — боли разной локализации связаны с тромбозом мелких ветвей артериального русла и образованием очагов ишемии во внутренних органах;
  • признаки анемии (слабость, головокружение, головные боли) — вызваны повышенным разрушением и недостаточной продукцией эритроцитов, кроме того, исследования указывают на дефицит железа и фолиевой кислоты в крови больных;
  • желтушность кожи и склер — показатель выхода в кровь прямого билирубина, переработанного печенью из излишков гемоглобина;
  • нарушение глотания;
  • эректильную дисфункцию у мужчин — проявляется не только на фоне кризов, но переходит в хроническую форму, вызвана сниженной концентрацией оксида азота в плазме, нарушением мышечного и сосудистого тонуса.
  • повышенную утомляемость;
  • одышку, сердцебиение;
  • локальные признаки тромбофлебитов (покраснение участка кожи над веной, припухлость, болезненность при пальпации, повышение температуры);
  • при осмотре пациента врач может отметить увеличенные печень и селезенку, особенно важен этот признак для диагностики развития в них тромбозов, инфарктов.

Хроническое течение болезни способствует развитию:

  • лёгочной гипертензии с тромбозами в ветвях легочных сосудов;
  • хронической почечной недостаточности, вызванной отложением продукта распада гемоглобина (гемосидерина) в почечных канальцах, тромбозом сосудов с образованием микроинфарктов;
  • высокой чувствительности к присоединяющейся инфекции.

Эти синдромы становятся наиболее вероятными причинами летального исхода.

Диагноз болезни Маркиафавы-Микели ставится после досконального обследования в гематологических центрах, имеющих возможность проведения специфических тестов и анализов.

В периферической крови обнаруживаются:

  • эритропения, лейкопения, тромбоцитопения (состояние угнетения общего ростка кровяных клеток называют панцитопенией);
  • ретикулоцитоз;
  • рост уровня гемоглобина в плазме;
  • снижение содержания железа и фолатов.

При исследовании костного мозга обнаруживают:

  • признаки активации эритропоэза (производства эритроцитов) за счет скопления клеток-предшественников (нормобластов, плазматических и тучных клеток);
  • снижено количество гранулоцитов и мегакариоцитов;
  • участки кровоизлияний, скопление гемолизированных эритроцитов в синусах;
  • на стадии подавления кроветворения видны зоны жирового перерождения, опустошения.

Обе пробы проверяют «выживаемость» эритроцитов образца крови, помещенного в слабый раствор. Проба Хема положительна при разрушении 5% и более, а Хартмана — 4% и более.

Тест Кумбса проводится для исключения связи с аутоиммунным механизмом разрушения клеток, он отрицателен при ночной гемоглобинурии.

Исследование мочи показало, что одним из начальных признаков ночной гемоглобинурии является утренняя и ночная порции мочи, окрашенные в темно-красный цвет. Со временем собранная моча разделяется на слои:

  • сверху жидкость прозрачная, но сохраняющая окрашивание;
  • снизу определяются частицы отмерших клеток органического происхождения.

Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии проводится с другими, похожими по клиническому течению анемиями, прежде всего с гемолитической анемией аутоиммунного типа и апластической.

Общими признаками являются:

  • резкое снижение количества эритроцитов;
  • ретикулоцитоз;
  • наличие желтухи;
  • лихорадка;
  • повышение концентрации свободного билирубина;
  • склонность к тромбообразованию;
  • умеренное увеличение печени и селезенки.

При анемиях нет высоких цифр гемоглобина в плазме крови, уробилина в моче. Отрицательны лабораторные тесты Хема, Хартмана, но положительна проба Кумбса.

Значительно затруднена диагностика, если заболевание протекает в виде временных кризов на фоне острой формы миелобластного лейкоза, эритромиелоза, остеомиелосклероза, метастатического поражения костного мозга при злокачественных опухолях.

До настоящего времени нет эффективного способа прекращения распада эритроцитов. Остается только использовать заместительную возможность и переливать пациенту отмытую эритроцитарную массу доноров.

Используемая для переливания кровь должна храниться в замороженном состоянии не менее недели с целью полного уничтожения в ней лейкоцитов. Попав к пациенту, они могут стать причиной обострения гемолиза из-за повышенной сенсибилизации и активации комплемента.

При частых переливаниях все же возможно образование противоэритроцитарных антител. Таким больным последующую трансфузию проводят после нескольких процедур отмывания эритроцитов физраствором и проверки донорской крови с помощью реакции Кумбса.

Число переливаний обычно назначается не менее пяти, но зависит от тяжести состояния больного и реакции на лечение.

Для стимулирования правильного гемопоэза используют Неробол (анаболический гормональный препарат) курсами до трех месяцев. При этом возможно изменение функционального состояния печени.

С целью лечения и предупреждения тромбообразования применяют Гепарин с последующим переходом на поддерживающие дозы антикоагулянтов непрямого действия.

Для компенсации потерь железа назначают препараты в таблетках.

Показанием к удалению селезенки может быть резкое увеличение, признаки инфаркта. Спленэктомия проводится редко.

Для защиты печени назначаются препараты гепатопротекторного действия. Иногда помогает стероидная терапия.

В последние годы появилась информация о применении лекарственного препарата Экулизумаб (Солирис), изготовленного из моноклональных антител. Судя по имеющимся сообщениям, он блокирует гемолиз, способен противостоять комплементу крови. Препарат считается самым дорогим в мире лекарством. Его действие и негативные эффекты недостаточно изучены.

Ночная гемоглобинурия пока не имеет специфического лечения. Даже при достаточной поддерживающей терапии больные живут около пяти лет после начала болезни. Профилактики не существует. Всем стоит придерживаться правильного поведения при работе и вынужденном контакте с токсическими соединениями.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким (орфанным) заболеванием. Смертность при пароксизмальной ночной гемоглобинурии составляет около 35% в течение 5 лет от начала заболевания. К сожалению, большинство случаев остается недиагностированными. Клинические проявления разнообразны и пациенты могут наблюдаться с такими диагнозами, как апластическая анемия, тромбозы неясной этиологии, гемолитическая анемия, рефрактерная анемия (миелодиспластический синдром). Средний возраст пациентов 30-35 лет.

Ведущим звеном в патогенезе является потеря, вследствие соматической мутации, белка GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на поверхности клеток. Данный белок является якорем, при потере которого часть важных белков не могут присоединиться к мембране. Способность присоединиться теряют многие белки, что используется для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии методом иммунофенотипирования (эритроциты CD59-, гранулоциты CD16-, CD24-, моноциты CD14-). Клетки с признаками отсутствия исследуемых белков называют ПНГ-клон. Все эти белки должны взаимодействовать с белками системы комплемента, в частности с C3b и C4b, разрушая ферментативные комплексы классического и альтернативного путей комплемента, и тем самым останавливать цепную реакцию комплемента. Отсутствие вышеуказанных белков приводит к разрушению клеток при активации системы комплемента.

Различают три основных клинических синдрома при пароксизмальной ночной гемоглобинурии: гемолитический, тромботический, цитопенический. У каждого пациента может быть одно, два или все три синдрома.

«Классической» формой называют проявления заболевания в виде выраженного гемолиза ± тромбозы, костный мозг при этой форме — гиперклеточный. Выделяют отдельную форму сочетания пароксизмальной ночной гемоглобинурии и недостаточности костного мозга (пароксизмальная ночная гемоглобинурия + апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия + миелодиспластический синдром), когда нет выраженных клинических проявлений, но есть косвенные лабораторные признаки гемолиза. Наконец, существует, третья, субклиническая форма, при которой нет клинических и лабораторных признаков гемолиза, но есть недостаточность костного мозга и небольшой (S 1%) ПНГ-клон.

Гемолиз во многом связан с отсутствием белка CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) на поверхности эритроцитов. Гемолиз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии внутрисосудистый, поэтому может появляться темная моча (гемосидеринурия) и сильная слабость. Лабораторно фиксируется снижение гаптоглобина (реакция физиологической защиты при гемолизе), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), положительной пробы на свободный гемоглобин в моче (гемосидеринурия), снижение гемоглобина с последующим увеличением ретикулоцитов, повышение несвязанной фракции билирубина. Проба Хема (гемолиз эритроцитов при добавлении к образцу крови нескольких капель кислоты) и сахарозная проба (добавление сукрозы активирует систему комплемента) используются для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

В настоящее время считается, что гемолиз течет практически постоянно, но имеет периоды усиления. Большое количество свободного гемоглобина запускается каскад клинических проявлений. Свободный гемоглобин активно связывается с оксидом азота (NO), приводя к нарушению регулирования тонуса гладких мышц, активации и агрегации тромбоцитов (боль в животе, дисфагия, импотенция, тромбоз, легочная гипертензия). Свободный гемоглобин, не связавшийся с гаптоглобином, повреждает почки (острый тубулонекроз, пигментная нефропатия) и через несколько лет может привести к почечной недостаточности. Темная моча утром объясняется активацией системы комплемента из-за дыхательного ацидоза во время сна. Отсутствие темной мочи у некоторых больных при наличии других лабораторных признаков гемолиза (повышение ЛДГ) не противоречит диагнозу и объясняется связыванием свободного гемоглобина с гаптоглобином и оксидом азота, реабсорбцией гемоглобина в почках.

Тромбозы диагностируются у 40% больных и являются основной причиной смерти, чаще случается тромбоз собственных вен печени (синдром Бадда-Киари) и ТЭЛА. Тромбозы при пароксизмальной ночной гемоглобинурии имеют особенности: часто совпадают с эпизодами гемолиза и происходят, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию и небольшой ПНГ-клон. В патофизиологическом обосновании тромбозов обсуждают активацию тромбоцитов ввиду недостатка CD59, активацию эндотелия, нарушенный фибринолиз, образование микрочастиц и попадание фосфолипидов в кровь в результате активации системы комплемента. Ряд авторов указывают на повышение Д-димеров и боль в животе, как основных предикторов тромбозов.

Патогенез синдрома недостаточности костного мозга при пароксизмальной ночной гемоглобинурии неясен. В костном мозге сосуществуют нормальные стволовые клетки(GPI+) и клетки с мутацией (GPI-). Часто наблюдается появление небольшого (менее 1%) ПНГ-клона у больных с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом.

Золотым стандартом диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии считается иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГ-клона. В заключении по исследованию указывается размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59-), гранулоцитах (CD16-, CD24-) и моноцитах (CD14-). Другим методом диагностики является FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) — бактериальный токсин аэролизин, меченный флуоресцентными метками, который связывается с GPI белком и инициирует гемолиз. Преимуществом этого метода является возможность тестирования всех линий клеток в одной пробе, недостатком — невозможность теста при очень низком количестве гранулоцитов, что наблюдается при апластической анемии.

Лечение можно подразделить на поддерживающую терапию, профилактику тромбозов, иммуносупрессию, стимуляцию эритропоэза, трансплантацию стволовых клеток, лечение биологическими агентами. К поддерживающей терапии относятся трансфузии эритроцитов, назначение фолиевой кислоты, витамина В12, препаратов железа. Большинство пациентов с «классической» формой пароксизмальной ночной гемоглобинурии зависят от гемотрансфузий. Гемохроматоз с поражением сердца и печени у больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией наблюдается редко, так как гемоглобин фильтруется в мочу. Описаны случаи гемосидероза почек.

Профилактика тромбозов проводится варфарином и низкомолекулярным гепарином, МНО должно быть на уровне 2.5-3.5. Риск тромбозов не зависит от величины ПНГ-клона.

Иммуносупрессия проводится циклоспорином и антитимоцитарным иммуноглобулином. Во время острого гемолиза применяют преднизолон коротким курсом.

Трансплантация стволовых клеток является единственным методом, дающим шанс полного излечения. К сожалению, осложнения и трудности подбора донора, связанные с аллогенной трансплантацией, ограничивают применение этого метода. Смертность больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией при аллогенной трансплантации составляет 40%.

С 2002 года в мире применяется препарат экулизумаб, являющийся биологическим агентом. Препарат представляет собой антитела, блокирующие компонент С5 системы комплемента. Опыт применения показал повышение выживаемости, снижение гемолиза и тромбозов, повышение качества жизни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Больная Д., 29 лет. Жалобы на слабость, желтую окраску склер, темную мочу по утрам, некоторые дни — моча желтая, но мутная, с неприятным запахом. В мае 2007 г. впервые появилась темная моча. В сентябре 2007 г. обследовалась в гематологическом научном центре (ГНЦ), г. Москва. На основании наличия положительной пробы Хема и сахарозной пробы, выявления в крови 37% (норма — 0) клона эритроцитов с иммунофенотипом CD55-/CD59-, гемосидеринурии, анемии, ретикулоцитоза в крови до 80% (норма — 0.7-1 %), гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина был установлен диагноз: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, вторичная фолиево- и железодефицитная анемия.

Гемолиз усилился на фоне беременности в 2008 г. В июне 2008 года на сроке 37 недель было проведено кесарево сечение в связи с частичной отслойкой плаценты и угрозой гипоксии плода. Послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью, тяжелой гипопротеинемией. На фоне интенсивной терапии, ОПН разрешилась на четвертые сутки, нормализовались показатели крови, купирован отечный синдром. Через неделю повышение температуры до 38-39°С, слабость, озноб. Был установлен диагноз метроэндометрит. Проводимая терапия была неэффективна, произведена экстирпация матки с трубами. Послеоперационный период осложнился печеночной недостаточностью с синдромами холестаза, цитолиза, мезенхимального воспаления, тяжелой гипопротеинемией, тромбоцитопенией. По данным УЗИ диагностирован тромбоз собственных вен печени и воротной вены. Проводилась антибактериальная и антикоагулянтная терапия, введение гепатопротекторов, преднизолона, заместительная терапия СЗП, ЭМОЛТ, тромбоконцентратом.

Была повторно госпитализирована в ГНЦ в связи с тромбозами портальной и собственных вен печени, тромбозом мелких ветвей легочной артерии, развитием инфекционных осложнений, с быстро нарастающим асцитом. Проводимая интенсивная антикоагулянтная терапия, антибиотикотерапия привела к частичной реканализации портальной вены и собственных вен печени, было отмечено уменьшение асцита. В дальнейшем больной длительно вводили низкомолекулярный гепарин — клексан.

В настоящее время по лабораторным показателям у больной сохраняется гемолиз — снижение гемоглобина до 60-65 г/л (норма 120-150 г/л), ретикулоцитоз до 80% (норма — 0.7-1%), повышением уровня ЛДГ до 5608 Е/л (норма — 125-243 Е/л), гипербилирубинемия до 300 мкмоль/л (норма — 4-20 мкмоль/л). Иммунофенотипирование периферической крови — суммарная величина эритроцитарного ПНГ клона 41 % (норма — 0), гранулоциты — FLAER-/CD24- 97,6% (норма — 0), Моноциты — FLAER-/CD14 — 99,3% (норма — 0). Проводится постоянная заместительная терапия отмытыми эритроцитами (2-3 переливания каждые 2 месяца), фолиевой кислотой, препаратами железа, витамином В12. Учитывая очень высокий тромбогенным риск, проводится терапия варфарином (МНО — 2.5). Больная введена в национальный регистр ПНГ для планирования проведения терапии препаратом экулизумаб.

Больная Е., 22 года. Жалобы на общую слабость, шум в ушах, кровоточивость десен, синяки на теле, похудание на 3 кг, повышение температуры тела до 38 гр.

Начало заболевания постепенное, около 1 года, когда стали появляться синяки на теле. Полгода назад присоединилась кровоточивость десен, усилилась общая слабость. В апреле 2012 г. зарегистрировано снижение гемоглобина до 50 г/л. В ЦРБ проведенная терапия витамином В12, препаратами железа не дала положительного эффекта. В гематологическом отделении РКБ — анемия тяжелой степени, Нb — 60 г/л, лейкопения 2.8×10 9 /л (норма — 4.5-9×10 9 /л ), тромбопения 54х10 9 /л (норма — 180-320×10 9 /л ), повышение ЛДГ — 349 Е/л (норма 125-243 Е/л).

По данным аспирационной биопсии костного мозга снижение мегакариоцитарного ростка. Иммунофенотипирование периферической крови — суммарная величина эритроцитарного ПНГ-клона 5,18%, гранулоциты — FLAER-/CD24 — 69,89%, Моноциты — FLAER-/CD14- 70,86%.

Больной трижды проводилось переливание эритроцитарной массы. В настоящее время рассматривается возможность аллогенной трансплантации стволовых клеток или назначение биологической терапии.

Ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ Костерина Анна Валентиновна. Современные методы диагностики и лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии // Практическая медицина. 8 (64) декабрь 2012 г. / том 1

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

источник

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — сравнительно редко встречающаяся приобретенная форма гемолитической анемии, связанная с изменением структуры эритроцитов, нейтрофильных гранулоцитов и тромбоцитов. Протекает с признаками внутрисосудистого гемолиза, при котором наблюдаются гемоглобинурия, гемосидеринурия, повышение уровня свободного гемоглобина плазмы. Заболевание нередко осложняется тромбозом периферических вен и сосудов внутренних органов.

Первое описание заболевания было дано в 1882 г. Более подробно оно было описано в 1928 г.

Общераспространенное название заболевания — пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), однако оно мало соответствует сути заболевания, так как при нем нет настоящих пароксизмов и не всегда наблюдается гемоглобинурия.

Внутрисосудистый гемолиз с гемосидеринурией кроме ПНГ наблюдается и при многих формах аутоиммунной гемолитической анемии как с тепловыми, так и с холодовыми антителами, особенно при формах с тепловыми гемолизинами, а также при некоторых формах наследственной гемолитической анемии, связанной с нарушением структуры мембраны эритроцита.

Болезнь Маркиафавы—Микели наблюдается в разном возрасте. Причиной повышенного разрушения эритроцитов является дефект самих эритроцитов.

Эритроциты больных ПНГ, как указывалось выше, легко разрушаются комплементом при создании оптимальных условий для его действия, либо при подкислении сыворотки, либо при увеличении концентрации комплемента вокруг эритроцита за счет создания низкой концентрации ионов в сахарозной среде. Эритроциты больных ПНГ имеют повышенную чувствительность к воздействию антител как агглютининов, так и, особенно, гемолизинов.

При ПНГ поражаются не только эритроциты, но и лейкоциты и тромбоциты больного. Тромбоциты и лейкоциты больных ПНГ обладают повышенной чувствительностью к воздействию комплемента как при подкислении сыворотки, так и в среде с сахарозой низкой ионной силы. Они во много раз чувствительнее к действию изоагглютининов, чем донорские тромбоциты и лейкоциты. Таким образом, тромбоциты и лейкоциты имеют тот же Дефект мембраны, что и эритроциты.

Обнаружить иммуноглобулины на поверхности эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов и тем самым доказать принадлежность ПНГ к группе аутоагрессивных заболеваний не удается самыми чувствительными методами.

Имеются убедительные доказательства наличия при ПНГ двух самостоятельных популяций эритроцитов. Наиболее стойкие у здорового человека клетки — ретикулоциты оказываются при ПНГ наиболее хрупкими. Это свидетельствует о том, что патологическая популяция эритроцитов просто не доживает до созревания, а более старые созревшие эритроциты относятся к здоровой или почти здоровой популяции.

В 1970 при исследовании эритроцитов мулатки, страдающей ПНГ, обнаружилось, что они содержат, как и у здоровых мулаток, два нормальных электрофоретических варианта Г-6-ФД; вариант А, распространенный среди населения Африки, и вариант В, свойственный населению Европы. После проведения гемолиза оказалось, что патологические эритроциты содержат лишь один вариант Г-6-ФД, а нормальные эритроциты — оба электрофоретических варианта Г-6-ФД. Следовательно, гемолизированные эритроциты произошли от одной клетки.

Этот факт с большой достоверностью свидетельствует о наличии двух популяций эритроцитов, отличающихся не только функционально, как, например, при микросфероцитозе, но и по происхождению: другими словами, он подтверждает наличие патологического клона клеток, т. е. соматической мутации. Идентичность поражения мембраны эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов говорит о том, что патологическую информацию скорее всего получает клетка, следующая за стволовой, т. е. клетка-предшественник миелопоэза. Бластомный рост для ПНГ не характерен. Описаны лишь единичные случаи развития быстрого лейкоза на фоне ПНГ. Тем не менее, можно предположить, что ПНГ — это вариант доброкачественной опухоли системы крови, длительное время не дающей опухолевой пролиферации, характерной для других форм лейкоза.

Механизм развития комплементчувствительности при ПНГ пока неясен.

Существенные изменения активности ферментов гликолиза и пентозно-фосфатного цикла отсутствуют.

При ПНГ снижается активность ацетилхолинэстеразы эритроцитов, скорее всего вследствие нарушения структуры мембраны эритроцитов, так как фермент располагается на поверхности мембраны и легко нарушается при ее поражении. Известно, что применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы не оказывает действия на выживаемость эритроцитов. Однако снижение активности ацетилхолинэстеразы наблюдается и при других формах гемолитической анемии, поэтому не может служить объяснением феномена повышенной комплементчувстви- тельности.

Имеются данные, свидетельствующие об увеличении количества непредельных жирных кислот, входящих в состав фосфолипидов, мембраны эритроцитов. Не исключена возможность, что изменения в липидах — это лишь отражение каких-либо других изменений в структуре мембраны эритроцитов. При исследовании белка мембраны эритроцитов больных ПНГ методом электрофореза в полиакриламидном геле в присутствии додецилсульфата натрия установлено, что в ряде фракций содержание белка существенно отличалось от контроля.

Главная роль в патогенезе тромботических осложнений при ПНГ отводится внутрисосудистому распаду эритроцитов и стимуляции свертывания факторами, освобождающимися из эритроцитов во время их распада. При ПНГ разрушаются в основном ретикулоциты, может быть, этим и следует объяснять частоту тромботических осложнений при этом заболевании в отличие от других форм гемолитических анемий, сопровождающихся выраженным внутрисосудистым гемолизом.

Заболевание чаще всего начинается исподволь. Больные жалуются на слабость, недомогание, головокружение. Иногда отмечается субиктеричность склер. Нередко первыми являются жалобы на головную боль, боль в животе различной локализации. Склонность к повышенному тромбообразованию заставляет больного обратиться к врачу. Гемоглобинурия довольно редко является первым симптомом заболевания и у некоторых больных ПНГ может вообще отсутствовать. В ряде случаев она появляется впервые через 2—3 года и даже через 10 лет после начала заболевания.

Один из характерных признаков ПНГ — приступы боли в животе. Локализация ее может быть самой различной. Вне периода криза боль в животе, как правило, не наблюдается. Нередко к ней присоединяется рвота. Вероятнее всего, боль в животе у больных ПНГ связана с тромбозом брыжеечных сосудов.

Тромбоз периферических сосудов (чаще всего — вен верхних и нижних конечностей, реже — сосудов почек) также характерный симптом пароксизмальной ночной гемоглобинурии. У 12 % больных ПНГ наблюдается тромбофлебит. Тромботические осложнения являются наиболее частой причиной смерти при данном заболевании.

При объективном исследовании больного чаще всего обращает на себя внимание бледность с небольшим желтушным оттенком. Нередко наблюдается одутловатость лица, иногда излишняя полнота. Возможно небольшое увеличение селезенки и печени, хотя это не характерно для ПНГ.

Для пароксизмальной ночной гемоглобинурии характерны признаки внутрисосудистого гемолиза, наиболее важный из которых — повышение свободного гемоглобина плазмы. Этот признак периодически отмечается почти у всех больных ПНГ. Однако степень повышения свободного гемоглобина плазмы варьирует и зависит от того, в какой период заболевания проводилось исследование. В период криза этот показатель значительно возрастает, отмечается также увеличение количества метальбумина плазмы.

Уровень свободного гемоглобина плазмы зависит от степени гемолиза в данный момент, содержания гаптоглобина, степени фильтрации гемоглобина с мочой и от скорости разрушения комплекса гемоглобин — гаптоглобин. В случае небольшой степени гемолиза уровень свободного гемоглобина плазмы будет недостаточным для фильтрации его через почечный фильтр. Поэтому гемоглобинурия не является обязательным симптомом болезни. При прохождении через канальцы нефронов выделяемый гемоглобин частично разрушается и откладывается в эпителии канальцев. Это является причиной выделения с мочой гемосидерина.

Гемосидерин выделяется с мочой у подавляющего большинства больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Иногда гемосидеринурия появляется не сразу. Это важный, но не специфичный для ПНГ признак заболевания.

Содержание гемоглобина у больных ПНГ колеблется от 1,86— 3,1 ммоль/л (30—50 г/л) и даже более низкого до нормального в период ремиссий.

Количество эритроцитов у больных ПНГ уменьшается соответственно уровню снижения гемоглобина. Цветовой показатель длительный период остается близким к единице. В тех случаях, если больной теряет значительное количество железа с мочой в виде гемосидерина и гемоглобина, уровень железа постепенно снижается. Низкий цветовой показатель наблюдается примерно у половины больных. У некоторых из них повышен уровень гемоглобина P, особенно в период обострения.

У значительной части больных содержание ретикулоцитов повышенное, но сравнительно невысокое (2— 4 %). Количество лейкоцитов при ПНГ в большинстве случаев снижено. У многих больных оно составляет 1,5—3 Г в 1 л, но иногда снижается до 0,7—0,8 Г в 1 л. Лейкопения, как правило, наблюдается за счет уменьшения количества нейтрофильных гранулоцитов. Иногда содержание лейкоцитов при ПНГ нормальное или повышенное — до 10—11 Г в 1 л.

При ПНГ снижается фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов.

Тромбоцитопения также часто наблюдается при ПНГ, однако функциональное состояние тромбоцитов при этом нормальное. Вероятно, этим объясняется редкость геморрагических осложнений при данном заболевании, хотя количество тромбоцитов иногда снижается в значительной степени — до 10—20 Г в 1 л. Обычно у большинства больных содержание тромбоцитов 50—100 Г в 1 л. Нормальное количество тромбоцитов не исключает диагноза пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

При исследовании костного мозга обнаруживаются симптомы, в основном характерные для гемолитической анемии — раздражение красного ростка кроветворения при нормальном количестве миелокариоцитов. У ряда больных имеет место небольшое снижение количества мегакариоцитов.

Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от стадии заболевания, степени внутрисосудистого гемолиза и активности кроветворения. В тех случаях, если у больных отмечается постоянная или частая гемоглобинурия, а также постоянная гемосидеринурия, содержание железа в организме, а следовательно, и в сыворотке крови снижается, порой очень значительно. Иногда ПНГ начинается с признаков гипоплазии. Запасы железа в организме больного ПНГ зависят, с одной стороны, от потери железа с мочой, а с другой от интенсивности эритропоэза. Поэтому нельзя считать дефицит железа диагностическим признаком пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Уровень билирубина сыворотки при ПНГ в большинстве случаев нерезко повышенный или нормальный, главным образом за счет непрямого. В среднем содержание билирубина составляет 22—28 мкмоль/л. Следует учитывать, что при внутрисосудистом распаде гемоглобина образуется гемоглобин-гаптоглобиновый комплекс, который а в конечном итоге также распадается с образованием билирубина.

У части больных ПНГ заболевание начинается с картины апластической анемии.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии нарушается структура оболочки эритроцитов, что проявляется в повышенной чувствительности ее к воздействию комплемента. Такая повышенная чувствительность выявляется с помощью либо пробы Хема, либо более чувствительной сахарозной пробы. Однако в ряде случаев, прежде всего при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии, сахарозная проба может давать ложноположительный результат. Гемолизины фиксируются на поверхности собственных эритроцитов и в присутствии комплемента в сахарозной среде разрушают их, тогда как для ПНГ характерно разрушение клеток комплементом без воздействия на них антител.

Для исключения гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитической анемии рекомендуется исследование гемолизинов описанным выше методом и с использованием перекрестной сахарозной пробы с сывороткой больного и эритроцитами одногруппного донора, а не наоборот, как это принято. При ПНГ прямая проба положительна, а перекрестная — отрицательна. При гемолизиновой форме АИГА может наблюдаться как положительная, так и отрицательная перекрестная проба. В этих случаях целесообразно применение третьего варианта сахарозной пробы — с использованием как сыворотки, так и эритроцитов больного. Степень гемолиза в этом варианте минимальная при ПНГ и максимальная при гемолизиновой форме АИГА. Объяснить такой результат можно лишь высокой специфичностью антител сыворотки больного гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии к антигену, имеющемуся в большем количестве в эритроцитах больного, чем в эритроцитах донора. Прямая положительная сахарозная проба у этих больных связана, вероятно, с наличием на эритроцитах фиксированных антител.

Выявление гемолизинов методом агрегатгемагглютинации и другими помогает поставить правильный диагноз. Нельзя использовать в качестве донорской сыворотку больных, так как в случае содержания в ней гемолизина результат может оказаться ложноположительным. Отрицательный результат может иметь место, если в качестве источника комплемента используется сыворотка самого больного ПНГ или сыворотка больного циррозом печени, ревматоидным полиартритом, системной красной волчанкой и другими заболеваниями, при которых снижается уровень комплемента. Сахарозная проба и проба Хема становятся менее выраженными, если при взятии крови больного в качестве антикоагулянта используется гепарин, а не цитрат натрия. После гемолитического криза интенсивность пробы Хема и сахарозной пробы снижается, но при этом они не становятся отрицательными.

Определение свободного гемоглобина плазмы крови методом Бинга в модификации Дервиза и Бялко при пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Метод основан на способности гемоглобина вступать в реакцию с бензидином в кислой среде в присутствии перекиси водорода с образованием зеленой окраски, переходящей сначала в синюю, а затем в красновато-фиолетовую. Интенсивность окраски пропорциональна количеству гемоглобина.

  1. Ацетатный буфер 0,1 М, рН 4,6: 27,22 г ацетата натрия растворяют в 1 л воды (0,2 М раствор); в другой мерной колбе готовят 1 л 0,2 М раствора уксуснокислой кислоты; смешивают 480 мл раствора № 1 и 520 мл раствора № 2.
  2. Перекись водорода 0,3 % раствор (готовят перед употреблением путем разведения пергидроля в 100 раз).
  3. Бензидин солянокислый 0,1 % раствор: 50 мг солянокислого бензидина растворяют в 35—40 мл ацетатного буфера, нагревают раствор до 80 °С на водяной бане и после охлаждения доводят ацетатным буфером до 50 мл.

Фильтруют в темную склянку и хранят при комнатной температуре не более 7 дней. Пожелтевший реактив непригоден, при быстром потемнении его необходимо перекристаллизовать бензидин из спирта.

Кровь для исследования берут из вены сухой иглой в силиконированную пробирку, содержащую любой антикоагулянт. Кровь с антикоагулянтом центрифугируют не более 10 мин при 1500 об/мин. После отделения плазмы ее вновь центрифугируют в течение 10 мин при 8000 об/мин для осаждения лейкоцитов.

В пробирку наливают 4 мл ацетатного буфера, 2 мл перекиси водорода, 2 мл бензидина и 0,04 мл испытуемой сыворотки крови смешивают и оставляют стоять 3 мин, затем переливают в кювету с длиной оптического пути 1 см и фотометрируют против компенсационного раствора при зеленом светофильтре. Интенсивность голубой окраски нарастает в течение 4—5 мин, поэтому измерение повторяют 3—5 раз подряд и регистрируют максимальные показания. Спустя 5—6 мин окраска сыворотки приобретает лилово-бурый оттенок, и величина оптической плотности начинает снижаться. Из двух выявленных максимальных результатов оптической плотности берется средний.

Компенсационный раствор, состоящий из 6 мл ацетатного буфера, 8 мл перекиси водорода, 3 мл раствора бензидина и 0,06 мл изотонического раствора хлорида натрия, готовят одновременно с пробой.

Калибровочную кривую выводят по раствору гемоглобина. В крови, взятой для приготовления раствора гемоглобина, измеряют его содержание (на медицинском колориметре или медицинском рефрактометре). Готовят раствор гемоглобина с концентрацией 1 г/л, из него приготавливают растворы меньшей концентрации: 0,005,0,025, 0,05, 0,1 и 0,2 г/л. Из каждого полученного раствора добавляют 0,04 мл к смеси 4 мл ацетатного буфера, 2 мл раствора бензидина и 2 мл перекиси водорода.

Основной раствор гемолизата (1 г/л) для калибровочной кривой должен храниться на холоде, а рабочие растворы более низкой концентрации следует готовить сразу перед исследованием.

В норме в 1 л плазмы крови содержится 0,0005 ммоль/л (0,01—0,04 г) гемоглобина.

При распаде гемоглобина железо его адсорбируется эпителием почечных канальцев и входит в состав гемосидерина. Слущенные клетки эпителии почечных канальцев в этих случаях содержат зерна гемосидерина.

При внимательном исследовании осадка мочи после центрифугирования зерна гемосидерина видны и без специальной окраски. Однако более четко они выделяются при окраске по методу Перлса.

После центрифугирования мочи верхний ее слой отсасывают, к осадку добавляют свежеприготовленный раствор 1 % желтой кровяной соли и 1 % раствор соляной кислоты (смешивают равные объемы 2 % раствора соляной кислоты и желтой кровяной соли). Спустя 10 мин после перемешивания смесь центрифугируют и осадок просматривают. Зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

  1. Фосфатный изоосмотический буфер (pH 7,4): смешивают 18 мл 0.15 М раствора дигидрофосфата натрия (24,4 г ЫаН2Р04 на 1 л воды) и 82 мл 0,15 М раствора гидрофосфата натрия (21,3 г NaH2PO4 на 1 л воды).
  2. Гидросульфит натрия.
  3. Раствор едкого натра 1 М.
  4. Раствор сывороточного альбумина человека (40 г/л).
  5. Раствор гемина (5 мг/100 мл); готовится сразу путем растворения гемина в малом количестве едкого натра, а затем: доведением его до необходимого объема раствором сывороточного альбумина.

К 2 мл сыворотки или плазмы крови добавляют 1 мл забуферерного изоосмотического раствора, pH 7,4. Смесь центрифугируют 30 мин при 1200—1500 об/мин. Определяют оптическую плотность при 569 нм. Затем разведенную плазму помещают в пробирку и туда добавляют примерно 5 мг сухого гидросульфата натрия. Через 5 мин повторно измеряют оптическую плотность при той же длине волны. Разница между двумя величинами оптической плотности соответствует оптической плотности метгемальбумина. Концентрацию метгемальбумина определяют по калибровочному графику.

Калибровочный график выводят следующим образом. Раствор гемина с альбумином переносят в пробирки в количестве от 0,01 до 0,1 г/л (от 0,2 до 2 мл). В те пробирки, где количество раствора менее 2 мл, добавляют до 2 мл раствор альбумина. Затем добавляют по 1 мл фосфатного изоосмотического буфера. Смесь центрифугируют при 1500 об/мин, а затем измеряют оптическую плотность. Разница между измерениями наносится на график соответственно количеству гемина.

В норме гемальбумин в плазме крови отсутствует. Он появляется в случае внутрисосудистого гемолиза, например, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии или гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии, а также в случае отсутствия гаптоглобина, когда гем связывается с альбумином.

Проба Хема основана на понижении стойкости эритроцитов больных ПНГ к снижению pH среды в присутствии комплемента свежей сыворотки.

  1. Раствор соляной кислоты 0,2 н.
  2. Раствор аммиака 0,04 %.

Из вены берут 5— 6 мл крови. В качестве антикоагулянта применяют оксалат или цитрат натрия. Одновременно берут 15—20 мл крови у донора той же группы. Отделяют эритроциты от плазмы в крови больного и донора.

Сыворотку крови донора разливают по 0,5 мл в шесть пробирок, две из них помещают на 20 мин в водяную баню с температурой 56 °С для инактивации комплемента сыворотки, остальные четыре пробирки оставляют при комнатной температуре. Эритроциты больного дважды промывают изотоническим раствором хлорида натрия, затем суспензируют в таком же растворе в соотношении 1:1.

Схема исследования представлена в таблице.

Приготовление инкубационной смеси для исследования чувствительности эритроцитов к комплементу в пробе Хема

источник


Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), известная так­же под названием синдрома «Маркиафавы-Микели», является приобретенным клональным расстройством гемопоэтических стволовых клеток.

• Расстройство появляется вследствие соматической мутации, ко­торая вызывает нарушение синтеза основания гликозилфосфаимдилноситола.

• Развивается снижение содержания отдельных GP1-основных мембранных протеинов, таких как СД59, СД58, СД16, СД14, а также дефицит ацетилхолинэстеразы.

• Отсутствие СД59 (мембранного ингибитора реактивного лизи­са) играет наиболее важную роль в патогенезе заболевания.

• Главным патогенетическим звеном ПНГ является повышенная чувствительность эритроцитов к гемолитическому действию ком­племента.

• У больных ПНГ обнаружены различные по чувствительности к комплементу эритроциты.

• Выделяют три популяции эритроцитов:

• ПНГ I тип — эритроциты нормально реагируют с комп­лементом

• ПНГ II — этот тип заболевания содержит промежуточ­ную популяцию между эритроцитами I и Ш типов. Чув­ствительность клеток П типа к действию комплемента пре­вышает норму в 3-5 раз.

• ПНГ III — эритроциты в 15-25 раз чувствительнее нор­мальных клеток к действию комплемента

• Эритроциты ПНГ III типа, в свою очередь, подразделяются на две субпопуляции: ПНГ III и ПНГ III, из которых клетки типа ПНГ III являются более чувствительными к комплементу.

• Большинство больных ПНГ (70-80 %) имеют смешанный тип клеток: ПНГ I и ПНГ III; у 7-10 % пациентов обнаруживают клетки типов ПНГ I и ПНГ II; у 3-5 % больных эритроциты принадлежат к типам ПНГ I и ПНГ III; около 10% больных имеют три типа клеток и только в очень редких случаях имеется промежуточная (ПНГ II) популяция эритроцитов.

• Разрушение эритроцитов при ПНГ происходит вследствие ак­тивации как классического, так и альтернативного путей систе­мы комплемента, однако активация альтернативного каскада яв­ляется более важным патогенетическим механизмом.

• Активация альтернативного пути комплемента происходит спонтанно и приводит к прикреплению (опсонизации) компо­нентов комплемента, особенно С3b, на поверхности эритроцита.

• При активации классического и альтернативного путей на эрит­роцитах ПНГII и ПНГIII типов происходит более выраженная, чем в норме, преципитация на поверхности эритроцита С3b-компонента комплемента.

• При последующей активации С3-конвертазы, центрального фер­мента, расщепляющего С3 на активный фрагмент С3b, происхо­дит запуск последовательной активации компонентов компле­мента, образование мембранатакующего комплекса (С5-9), ко­торый осуществляет лизис мембраны эритроцитов.

• Нейтрофилы больных ПНГ являются дефицитными по ацетил­холинэстеразе и более чувствительны к литическому действию комплемента, чем нормальные клетки.

• Продолжительность жизни нейтрофилов нормальная, но основ­ные функции (хемотаксис, миграция, фагоцитоз, «респиратор­ный взрыв», бактерицидность) нарушены.

• Нейтропения у больных ПНГ связана как с гипоплазией КМ, так и с перераспределением нейтрофилов в маргинальный пул.

• У многих больных ПНГ имеется дефицит ацетилхолинэстеразы. Только у 50 % больных тромбоциты фиксируют на своей поверх­ности больше, чем в норме, количество С3 при активации комп­лемента.

• Фиксация С3 стимулирует агрегацию тромбоцитов. Этот фено­мен объясняет возникновение тромбоэмболических осложнений у больных ПНГ

• При осмотре больного обращает на себя внимание темно-брон­зовый оттенок кожи, за счет сочетания бледности и желтушности. Частыми являются жалобы на слабость, головную боль, боли в животе.

• Дисфагия: многие больные предъявляют жалобы на затруднен­ное глотание. Этот симптом обычно больше выражен утром и уменьшается в течение дня.

• Гемолиз различной интенсивности, который провоцируется инфекцией, хирургическим вмешательством и другими причи­нами.

• Кровотечения появляются вторично и связаны с тромбоцито­пенией.

• Тромбозы (венозные и артериальные) являются постоянной на­ходкой.

• У больных ПНГ часто развивается синдром Бадда-Киари, ха­рактеризующийся рвотой, болями в животе, асцитом различной степени, печеночной недостаточностью, варикозными кровоте­чениями.

• Спленомегалия и умеренное увеличение размеров печени.

• Легочная гипертензия развивается вторично по отношению к тромбозу в системе легочной микроциркуляции.

• Беременность у больных ПНГ сочетается с абортами и веноз­ными тромбоэмболиями.

• Почечная патология характеризуется нарушением клубочковой фильтрации, гипостенурией, гипертензией, ОПН и ХПН. Ост­рая почечная недостаточность развивается при гемоглобинурических кризах.

• Инфекции связаны с нейтропенией и нарушением функции ней­трофилов.

• Анемия у большинства больных ПНГ тяжелая с уровнем Hb менее 60 г/л. Ретикулоцитоз.

• Наблюдается макроцитоз, но размеры эритроцитов могут колебаться в широких пределах. В мазках крови шистоцитоз, нормобластоз, полихроматофилия. Могут встречаться микроциты и гипохромные эритроциты вследствие дефицита железа.

• Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, ПАТ отри­цателен.

• Лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз. Характерно снижение уров­ня тромбоцитов на 20 % ниже нормы.

• Костный мозг: нормобластная гиперплазия, иногда появляется мегалобластоидность эритроидных предшественников. Количество ме­гакариоцитов снижено. Часто наблюдается гипоплазия КМ.

• Плазма: может быть бронзового цвета, вследствие увеличения кон­центрации билирубина, Hb, метгемоглобина.

• Моча: обычно темная утром, осветляется в течение дня. Гематурия, протеинурия, увеличение концентрации свободного Hb.

• Постоянной и диагностически важной находкой является гемосидеринурия.

^ СПЕЦИАЛЬНЫЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

• Диагностика ПНГ базируется на специальных тестах, которые определяют повышенную чувствительность эритроцитов к ли­зису небольшими количествами комплемента.

^ Проба Хема. Выраженный гемолиз эритроцитов в сыво­ротке в кислой среде (рН 6,4-6,5) при температуре 37°С яв­ляется классическим и характерным тестом для ПНГ.

^ Тромбиновый тест (проба Кросби) является менее специфичным, чем проба Хема. Принцип метода заключается в повышении гемолиза при добавлении бычьего тромбина в кислую плазменно-эритроцитарную взвесь.

^ Сахарозная проба: комплемент активируется как класси­ческим, так и альтернативным путями при добавлении 1 части цитратной или оксалатной крови к 9 частям реаген­та (10 мл сахарозы и 90 мл воды). После инкубации в тече­ние 30 минут супернатант исследуется на степень гемоли­за.

^ Тепловая проба: 2-3 мл крови добавляют в стеклянную пробирку, инкубируют при 37°С в течение 1-3 часов. Сгусток удаляют, после центрифугирования. В случае гемоли­за, сыворотка становится ярко-красной.

• Симптоматическим внутрисосудистым гемолизом вслед­ствие неустановленных причин при наличии гемоглоби­нурии.

• Панцитопенией с ретикулоцитозом.

• Постоянным трудно объяснимым дефицитом железа, осо­бенно в сочетании с гемолизом.

• Возвратными тромботическими осложнениями, особенно внутрибрюшной локализации.

• Состояниями, сопровождающимися возвратными болями в животе, спине при наличии гемолиза.

• Гемолитическими анемиями, особенно ПХГ и с наличием холодовых агглютининов.

• Анемический синдром: трансфузии отмытых или разморожен­ных эритроцитов. Избегать трансфузий плазмы с содержащим­ся в ней комплементом.

• Стероиды: иногда андрогены повышают уровень Hb, особенно при наличии костномозговой гипоплазии:

• флуоксиместерон 5-30 мг/день, либо

• Преднизолон необходим для лечения больных с выраженным анемическим синдромом, у которых невозможно проведение трансфузионной терапии: 15-40 мг внутрь через день.

• Высокие дозы преднизолона назначают ежедневно для лечения гемолитического криза.

• Клиницисты должны быть бдительными для предупреждения развития тромботических осложнений у больных ПНГ после хи­рургических процедур и во время родов.

• Женщинам необходимо избегать использования оральных кон­трацептивов, так как они повышают риск серьезных тромбо­тических осложнений.

• Антикоагулянты и тромболитическая терапия показаны для ле­чения венозных тромбозов, особенно при лечении венозных тромбозов печени и других органов брюшной полости.

• Непрямые антикоагулянты не вызывают активации комплемен­та, поэтому являются препаратами выбора при неургентных со­стояниях.

• Гепарин способствует активации комплемента, но при состоя­ниях, угрожающих жизни больного (тяжелые тромбозы вен пе­чени), назначается гепарин или тромболитические препараты.

• Для лечения гемолиза, особенно в сочетании с инфекцией, трав­мой, трансфузионными осложнениями используют декстран (м.м. 142000) в виде 6 % раствора в количестве 0,5-1 литра, од­нако длительное его применение опасно вследствие возможно­го появления геморрагических осложнений, образования AT, анафилактического шока.

• Прогноз зависит от частоты и степени гемолиза и осложнений ПНГ.

• Средняя медиана выживаемости — 10 лет.

• У небольшого количества больных могут развиться острая лей­кемия, апластическая анемия или МДС.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Биохимический анализ крови — это лабораторный метод исследования показателей крови, отображающий функциональное состояние тех или иных внутренних органов, а так же указывающий на недостаток в организме различных микроэлементов или витаминов. Любое, даже самое незначительное, изменение биохимических показателей крови, говорит о том, что какой-то определённый внутренний орган не справляется со своими функциями. Результаты биохимического анализа крови используются докторами почти в каждой области медицины. Они помогают установить правильный клинический диагноз заболевания, определить стадию его развития, а также назначить и откорректировать лечение.

Биохимический анализ требует специальной предварительной подготовки пациента. Приём пищи производится не менее 6 — 12 часов до проведения анализа крови. Это основывается на том, что любой пищевой продукт способен оказывать влияние на показатели крови, изменяя тем самым результат анализа, что в свою очередь, может повлечь за собой неправильный диагноз и лечение. Так же, стоит ограничить приём жидкости. Противопоказан приём алкоголя, сладкого кофе и чая, молока, фруктовых соков.

Во время забора крови пациент находится в положении сидя или лёжа. Кровь для биохимического анализа забирают из локтевой вены. Для этого немного выше локтевого сгиба накладывается специальный жгут, затем вводится игла непосредственно в вену и, производится забор крови (примерно, 5 мл). После чего кровь помещают в стерильную пробирку, на которой обязательно указывают данные пациента, и только после этого её направляют в биохимическую лабораторию.

Показатели крови:
Общий белок – отображает содержание белка в сыворотке крови. Уровень общего белка может увеличиваться при различных заболеваниях печени. Снижение количества белка наблюдается при недостаточном питании, истощении организма.

В норме уровень общего белка изменяется в зависимости от возраста:

  • у новорожденных он составляет 48 — 73 г/л
  • у детей до года – 47 — 72 г/л
  • от 1 до 4 лет – 61 — 75 г/л
  • от 5 до 7 лет – 52 — 78 г/л
  • от 8 до 15 лет – 58 — 76 г/л
  • у взрослых – 65 — 85 г/л

Альбумин – простой белок, растворимый в воде, составляющий около 60% всех белков сыворотки крови. Уровень альбуминов снижается при патологиях печени, ожогах, травмах, заболеваниях почек (нефритический синдром), недостаточном питании, на последних месяцах беременности, при злокачественных опухолях. Количество альбуминов увеличивается при обезвоживании организма, а также после приёма витамина А (ретинола). Нормальное содержание сывороточного альбумина составляет 25 — 55 г/л у детей в возрасте до 3 лет, у взрослых – 35 — 50 г/л. Альбумины составляют от 56,5 до 66,8 %.

Глобулин – простой белок, легко растворимый в разбавленных солевых растворах. Повышаются глобулины в организме при наличии в нём воспалительных процессов и инфекции, снижаются при иммунодефиците. Нормальное содержание глобулинов составляет 33,2 — 43,5 %.

Фибриноген – бесцветный белок плазмы крови, вырабатываемый в печени, играющий важную роль в гемостазе. Уровень фибриногена в крови повышается при острых воспалительных процессах в организме, инфекционных заболеваниях, ожогах, оперативных вмешательствах, приёме оральных контрацептивов, инфаркте миокарда, инсульте, амилоидозе почек, гипотиреозе, злокачественных новообразованиях. Повышенный уровень фибриногена можно наблюдать при беременности, особенно в последние месяцы. Уровень фибриногена снижается после употребления рыбьего жира, анаболических гормонов, андрогенов и др. Нормальное содержание фибриногена составляет у новорожденных 1,25 — 3 г/л, у взрослых – 2 — 4 г/л.

Белковые фракции:
Альфа-1-глобулины. Норма 3,5 — 6,0 %, что составляет 2,1 — 3,5 г/л.

Альфа-2-глобулины. Норма 6,9 — 10,5 %, что составляет 5,1 — 8,5 г/л.

Бета-глобулины. Норма 7,3 — 12,5 % (6,0 — 9,4 г/л).

Гамма-глобулины. Норма12,8 — 19,0 % (8,0 — 13,5 г/л).

Тимоловая проба – вид осадочной пробы, используемой для исследования функций печени, в которой в качестве реагента используют тимол. Норма составляет 0 — 6 ед. Значения тимоловой пробы повышаются при вирусных инфекциях, гепатите А, токсическом гепатите, циррозе печени, малярии.

Сулемовая проба – осадочная проба, применяемая при функциональном исследовании печени. Норма 1,6 — 2,2 мл. Проба положительна при некоторых инфекционных болезнях, паренхиматозных заболеваниях печени, новообразованиях.

Проба Вельтмана – коллоидно-осадочная реакция для исследования функций печени. Норма 5 — 7 пробирка.

Формоловая проба – метод, предназначенный для выявления нарушения равновесия протеинов, содержащихся в крови. В норме проба отрицательная.

Серомукоид – является составной частью белково-углеводного комплекса, участвует в белковом обмене. Норма 0,13 — 0,2 ед. Повышенное содержание серомукоида указывает на ревматоидный артрит, ревматизм, опухоли и др.

С-реактивный белок – белок, содержащийся в плазме крови, является одним из белков острой фазы. В норме отсутствует. Количество С-реактивного белка увеличивается при наличии в организме воспалительных процессов.

Гаптоглобин – белок плазмы крови, синтезируемый в печени, способный специфически связывать гемоглобин. Нормальное содержание гаптоглобина составляет 0,9 — 1,4 г/л. Количество гаптоглобина увеличивается при острых воспалительных процессах, применении кортикостероидов, ревмокардите, неспецифическом полиартрите, лимфогранулематозе, инфаркте миокарда (крупноочаговом), коллагенозах, нефротическом синдроме, опухолях. Количество гаптоглобина снижается при патологиях, сопровождаемых различными видами гемолиза, заболеваниях печени, увеличении селезёнки и др.

Креатинин в крови – является продуктом белкового обмена. Показатель, отображающий работу почек. Содержание его сильно варьирует в зависимости от возраста. У детей до 1 года в крови содержится от 18 до 35 мкмоль/л креатинина, у детей от 1 до 14 лет – 27 – 62 мкмоль/л, у взрослых – 44 – 106 мкмоль/л. Повышенное содержание креатинина наблюдается при поражении мышц, обезвоживании организма. Низкий уровень характерен для голодания, вегетарианской диеты, беременности.

Мочевина – вырабатывается в печени в результате белкового обмена. Важный показатель для определения функциональной работы почек. Норма 2,5 – 8,3 ммоль/л. Повышенное содержание мочевины указывает на нарушение выделительной способности почек и нарушение фильтрационной функции.

Общий билирубин – жёлто-красный пигмент, который формируется в результате распада гемоглобина. В норме содержится 8,5 — 20,5 мкмоль/л. Содержание общего билирубина встречается при любом виде желтухи.

Прямой билирубин – Норма 2,51 мкмоль/л. Повышенное содержание данной фракции билирубина наблюдается при паренхиматозной и застойной желтухе.

Непрямой билирубин – Норма 8,6 мкмоль/л. Повышенное содержание данной фракции билирубина наблюдается при гемолитической желтухе.

Метгемоглобин – Норма 9,3 — 37,2 мкмоль/л (до 2 %).

Сульфгемоглобин – Норма 0 — 0,1 % от общего количества.

Сиаловые кислоты – Норма 2,0 — 2,33 ммоль/л. Увеличение их количества связано с такими заболеваниями, как полиартрит, ревматоидный артрит и др.

Связанные с белком гексозы – Норма 5,8 — 6,6 ммоль/л.

Связанные с серомукоидом гексозы — Норма 1,2 — 1,6 ммоль/л.

Гликозилированный гемоглобин – Норма 4,5 — 6,1 молярных %.

Молочная кислота – продукт распада глюкозы. Является источником энергии, необходимой для работы мышц, мозга и нервной системы. Норма 0,99 — 1,75 ммоль/л.

Общий холестерин – важное органическое соединение, являющееся компонентом липидного обмена. Нормальное содержание холестерина составляет 3,9 — 5,2 ммоль/л. Повышение его уровня может сопровождать следующие заболевания: ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, хронический панкреатит, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, некоторые болезни печени и почек, гипотиреоз, алкоголизм, подагра.

Холестерин альфа-липопротеидов (ЛПВП) – липопротеиды высокой плотности. Норма 0,72 -2, 28 ммоль/л.

Холестерин бета-липопротеидов (ЛПНП) – липопротеиды низкой плотности. Норма 1,92 – 4,79 ммоль/л.

Триглицериды – органические соединения, выполняющие энергетическую и структурную функции. В норме содержание триглицеридов зависит от возраста и пола.

  • до 10 лет 0,34 — 1,24 ммоль/л
  • 10 – 15 лет 0,36 – 1,48 ммоль/л
  • 15 – 20 лет 0,45 – 1,53 ммоль/л
  • 20 – 25 лет 0,41 – 2,27 ммоль/л
  • 25 – 30 лет 0,42 – 2,81 ммоль/л
  • 30 – 35 лет 0,44 – 3,01 ммоль/л
  • 35 – 40 лет 0,45 – 3,62 ммоль/л
  • 40 – 45 лет 0,51 – 3,61 ммоль/л
  • 45 – 50 лет 0,52 – 3,70 ммоль/л
  • 50 – 55 лет 0,59 – 3,61 ммоль/л
  • 55 – 60 лет 0,62 – 3,23 ммоль/л
  • 60 – 65 лет 0,63 – 3,29 ммоль/л
  • 65 – 70 лет 0,62 – 2,94 ммоль/л

Увеличение уровня триглицеридов в крови возможно при остром и хроническом панкреатите, атеросклерозе, ишемической болезни сердца, гипертонии, сахарном диабете, алкоголизме, гепатите, циррозе печени, ожирении, тромбозе сосудов мозга, подагре, хронической почечной недостаточности и др.

Фосфолипиды – Норма 2,52 – 2,91 ммоль/л

Неэтерифицированные жирные кислоты 400 — 800 мкмоль/л

АЛАТ – аланинаминотрансфераза. Фермент, необходимый для определения функционального состояния печени. Нормальное содержание в крови 28 -178 нкат/л. Повышенное содержание АЛАТ характерно для инфаркта миокарда, поражения сердечных и соматических мышц.

АСАТ – аспартатаминотрансфераза. Норма 28 – 129 нкат/л. Увеличивается при патологиях печени.

Липаза – фермент, участвующий в расщеплении липидов, синтезируемый поджелудочной железой. Норма 0 – 190 ед/мл. Липаза повышается при панкреатите, опухолях, кистах поджелудочной железы, хронических заболеваниях желчного пузыря, почечной недостаточности, эпидемическом паротите, инфаркте, перитоните. Понижается – при любых опухолях, за исключением рака поджелудочной железы.

Амилаза – пищеварительный фермент, расщепляющий крахмал, синтезируемый поджелудочной железой и слюнными железами. Норма альфа-амилазы 28 – 100 ед/л, панкреатической амилазы – 0 – 50 ед/л. Уровень повышается при панкреатитах, кистах поджелудочной железы, сахарном диабете, холецистите, травме живота, прерывании беременности.

Щелочная фосфатаза – фермент, оказывающий влияние на обмен фосфорной кислоты и участвующий в переносе фосфора в организме. Норма у женщин до 240 ед/л, у мужчин до 270 ед/л. Уровень щелочной фосфатазы увеличивается при различных заболеваниях костей, рахите, миеломной болезни, гиперпаратиреозе, инфекционном мононуклеозе, заболеваниях печени. Снижение её характерно для гипотиреоза, нарушений роста костей, анемии, авитаминоза.

источник



Источник: art-mylife.ru

Читайте также

Добавить комментарий