Бланк анализ мочи крови

Бланк анализ мочи крови

СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА

1 Область применения

Настоящая стандартизованная операционная процедура (далее – СОП) определяет порядок выполнения общего анализа крови.

Настоящая СОП предназначена для врача клинической лабораторной диагностики, биолога и фельдшера-лаборанта.

2 Нормативные ссылки

2.1 ГОСТ Р 53079.4 – 2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.

2.2 Руководство пользователя автоматического гематологического анализатора SysmexKX-21.

2.3 С. А. Луговская и др. «Гематологические анализаторы. Интерпретация общего анализа крови».

2.5 Инструкция по применению красителя азур-эозин по Романовскому

2.6 С. А. Луговская и соавт. «Лабораторная гематология»

2.7 Справочник заведующего КДЛ №1 январь 2009 г. М. М. Антипов «Скорость оседания эритроцитов. Современные методы определения и клиническая интерпретация».

2.8 Руководство для пользователей автоматического анализатора СОЭ SRS20/II

2.9 Руководство по эксплуатации модуля окрашивания мазковHematekSlideStainer.

3 Термины и определения

3.1. Клинический анализ крови (общий анализ крови) – анализ качественных и количественных свойств форменных элементов крови.

3.2. Лейкограмма — процентное соотношение различных видов лейкоцитов, определяемое при подсчёте их в окрашенном мазке крови под микроскопом.

4 Общие положения

Клинический анализ крови – один из важнейших диагностических методов, тонко отражающих реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Общеклиническое исследование крови имеет большое значение в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводят ведущую роль.

5 Требования к обеспечению выполнения технологии

5.1 Лабораторное оборудование: автоматический гематологический анализатор SysmexKX-21, ротамикс RM1-L, микроскоп бинокулярный с иммерсией и встроенным осветителем LeicaDM1000, счетчик лейкоцитарной формулы крови СЛФ-ЭЦ-01-09, автоматический анализатор СОЭSRS 20/II, модуль окрашивания мазков HematekSlideStainer.

5.2 Реагенты, реактивы: Диюлент CELLPACK,WBC/RBC лизирующий раствор STROMATOLYSER-WH, детергент CELLCLEAN, набор реагентов для автоматической окраски препаратов крови и костного мозга (НПФ Арбис+)

5.3 Прочий расходуемый материал: масло иммерсионное, предметные стекла, шпатель для приготовления мазков крови Flexi-strip, вакуумная система для забора крови BDVacutainerK2E, вакуумная система для забора крови Vacuette 4NCESRsodiumcitrate, перчатки медицинские, дезинфицирующее средство «Мелисептол», спирт медицинский 70%, дозатор автоматическмй 20-200 мкл, наконечники для автоматического дозатора, штативы для предметных стекол, буферная смесь для гематологических исследований (производства НПФ «Абрис+»), штативы для предметных стекол, штативы пластиковые для пробирок, марля, вода дистиллированная, бумага фильтровальная, цилиндры мерные вместимостью 25-1000 мл, таймер.

6 Требования к технологии выполнения исследования (работ)

6.1 Взятие образца: для общего анализа крови используется венозная кровь. Забор крови производится с использованием вакуумной системы BDVacutainerK2E, для определения СОЭ используются система для забора кровиVacuette 4NCESRsodiumcitrate . Пробы крови доставляются в течении 1 часа в лабораторию при соблюдении температурного режима 2-8 о С . Технология взятия и требования к преаналитическому этапу согласно ГОСТ Р 53079.4 – 2008. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа.

6.2 Идентификация и приемлемость образца: при поступлении образца крови в лабораторию лаборант, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку пробирки (наличие штрих-кода), оценить объем пробы, отсутствие видимых сгустков, дату и время забора крови, время доставки образца в лабораторию и соблюдение правил транспортировки, в случае необходимости отметить в бланке отсрочку анализа и использование охлаждения образца, зарегистрировать полученный материал. Перед проведением исследования образцы должны быть доведены до комнатной температуры.

6.3 Технология исследования.

Этапы клинического исследования крови:

  1. Выполнение исследования на гематологическом анализаторе (показатели: количество лейкоцитов (WBC), количество эритроцитов (RBC), концентрация гемоглобина (HGB), гематокрит (HCT), количество тромбоцитов (PLT), средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), показатель гетерогенности эритроцитов по объему (RDW-CV, RDW-SD), взвешенное распределение тромбоцитов (PDW), средний объем тромбоцита (MPV), отношение (%) объема крупных тромбоцитов ко всему объему тромбоцитов (P-LCR)): образцы помещаются в ротамикс для перемешивания пробы в течении 3-5 минут. С помощью сканера с пробирки считывается штрих-код. Порядок проведения аналитической процедуры на гематологическом анализаторе см. «Руководство пользователя автоматического гематологического анализатора SysmexKX-21» п. 2.4.1.
  2. После аспирации образца анализатором на предметное стекло с помощью дозатора наносится 10 мкл крови и с помощью шпателя готовится мазок крови. Приготовление и покраска мазков см. Руководство по эксплуатации модуля окрашивания мазков HematekSlideStainer.
  3. Установка пробирок для определения СОЭ по методу Вестергрена в автоматический анализатор СОЭ SRS20/II.
    1. Подсчет лейкоцитарной формулы в мазке производится с помощью бинокулярного микроскопа Leica и счетчика лейкоцитарной формулы крови. Технологию подсчета см. С. А. Луговская и соавт. «Лабораторная гематология» «Морфологическое исследование мазков крови». Лейкоцитарная формула записывается в виде лейкограммы на бланк распечатки результатов анализа, выполненного на гематологическом анализаторе.
    2. Показатели исследования, выполненные на гематологическом анализаторе, переносятся в электронную форму бланка ответа автоматически. Лейкограмма с указанием особенностей морфологии эритроцитов и лейкоцитов и СОЭ вносятся вручную, проверяются врачом лабораторной диагностики, утверждаются и отправляются в регистратуру медицинского центра. Бланк распечатки результатов общего анализа крови с гематологического анализатора вклеивается в бумажный журнал регистрации исследований общего анализа крови.

7. Обеспечение качества выполнения исследования

7.1 Контроль качества оборудования и материалов

Контроль работы оборудования проводится согласно документированной процедуре «Управление оборудованием».

Наборы реагентов используются в пределах установленных сроков годности и хранятся при регламентированных в паспорте условиях.

7.2 Контроль качества исследования

Контроль качества работы гематологического анализатора см. «Руководство пользователя автоматического гематологического анализатора SysmexKX-21» п. 5, Х контроль.

7.3 Регистрация контрольных мероприятий

Результаты контроля качества выводятся на компьютер и хранятся в электронном виде.

источник

Алгоритм сбора мочи для общего клинического анализа

  1. Подготовка к процедуре

1.1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

1.2. Накануне вечером выдать ёмкость для сбора мочи (маркированную)

1.3. Объяснить методику сбора мочи.

1.3. Обучить, как провести гигиеническое подмывание утром накануне исследования

1.4. Попросить пациента повторить всю полученную информацию

  1. Техника сбора мочи

2.1Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

2.3 Обучить пациента методике сбора мочи на исследование:

— выделить первую струю мочи в унитаз (или судно) на счет «1», «2»;

— выделить мочу в баночку в количестве не менее 10 мл.

— задержать мочеиспускание, отставить баночку.

— завершить мочеиспускание в унитаз.

  1. Окончание процедуры

3.1 Закрыть баночку крышкой

3.2 Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции

3.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

3.4. Доставить мочу в лабораторию, не позднее часа после сбора

3.5. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию

Полиурия — увеличение суточного диуреза.

Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл .

Анурия — суточный диурез составляет не более 200 мл в сутки

Поллакиурия — частое мочеиспускание.

Олакизурия — редкое мочеиспускание.

Дизурия — болезненное мочеиспускание.

Никтурия — превышение ночного диуреза над дневным.

Цвет мочи в норме колеблется от соломенного до насыщенного жёлтого, он определяется присутствием в ней красящих веществ — урохромов, концентрация которых в основном и определяет интенсивность окраски (уробилин, урозеин, уроэритрин). Насыщенный жёлтый цвет обычно указывает на относительную высокую плотность и концентрированность мочи. Бесцветная или бледная моча имеет низкую плотность и выделяется в большом количестве.

Потемнение мочи до тёмно-бурого цвета характерно для больных с желтухой, чаще обтурационной или паренхиматозной, например при гепатите. Это связано с неспособностью печени разрушать весь мезобилиноген, который в большом количестве появляется в моче и, превращаясь на воздухе в уробилин, обусловливает её потемнение.

Красный или розово-красный цвет мочи, похожей на мясные помои, говорит о наличии в ней крови (макрогематурия); это может наблюдаться при гломерулонефрите и других патологических состояниях. Тёмно-красная моча бывает при гемоглобинурии вследствие переливания несовместимой крови, гемолитического криза, синдрома длительного сдавливания и др. Кроме того, красная моча бывает при порфирии. Чёрная окраска, появляющаяся при стоянии на воздухе, характерна для алкаптонурии. При большом содержании жира моча может напоминать разбавленное молоко. Серовато-белый цвет мочи может быть обусловлен присутствием в ней гноя (пиурия). Зелёный или синий цвет может отмечаться при усилении процессов гниения в кишечнике, когда в моче появляется большое количество индоксилсерных кислот, разлагающихся с образованием индиго; или вследствие введения в организм метиленового синего.

Запах фекалий — инфекция кишечной палочкой

Запах зловонный — свищ между мочевыми путями и гнойными полостями и (или) кишечником

Запах потных ног — глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия

Мышиный (или затхлый) запах — фенилкетонурия

Запах кленового сиропа — болезнь кленового сиропа

Капустный запах (запах хмеля) — мальабсорбция метионина (болезнь хмелесушилки)

Запах гниющей рыбы — триметиламинурия

Запах прогорклый рыбный — тирозинемия

Запах плавательного бассейна — хокинсинурия

При взбалтывании мочи на её поверхности образуется пена. У нормальной мочи она необильная, прозрачная и нестойкая. Присутствие в моче белка ведёт к образованию стойкой, обильной пены. У больных с желтухой пена, как правило, окрашена в жёлтый цвет.

Моча в норме прозрачна. Мутность может быть вызвана бактериями, эритроцитами, клеточными элементами, солями, жиром, слизью.

Плотность. В норме плотность мочи 1010—1024 г/л. Плотность может быть повышена при обезвоживании. Сниженная плотность может свидетельствовать о почечной недостаточности.

Кислотность. Обычно показатель pH мочи колеблется от 5,0 до 7,0. Кислотность мочи сильно изменяется в зависимости от принимаемой пищи (например, приём растительной пищи обусловливает щелочную реакцию мочи), физической нагрузки и других физиологических и патологических факторов. Показатель кислотности мочи может служить диагностическим признаком.

Отклонением от нормы считается присутствие белка в моче в концентрации более 0,033 г/л — протеинурия.

Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра — гломерулярная протеинурия, при нарушении реабсорбции низкомолекулярных белков эпителием канальцев — тубулярная протеинурия при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, системных заболеваниях соединительной ткани. Тубулярная протеинурия может быть обусловлена интерстициальными нефритом, токсическим повреждением канальцевого эпителия, а также возникать при наследственно обусловленных тубулопатиях. Кроме того, появление белка в моче может происходить при гнойных воспалительных процессах мочевыводящих путей, тяжёлой недостаточности кровообращения, нефропатии беременных, лихорадке. Также кратковременные эпизоды незначительной протеинурии могут проявляться при интенсивной физической нагрузке, быстрой перемене положения тела, при перегревании или переохлаждении организма и после приёма значительного количества богатой неденатурированными белками пищи.

В моче может обнаруживаться:

плоский эпителий (клетки верхнего слоя мочевого пузыря) в норме единичный в поле зрения.

Цилиндрический, или кубический эпителий (клетки мочевых канальцев, лоханки, мочеточника). В норме — не обнаруживается, появляется при воспалительных заболеваниях. Так же переходный эпителий — выстилает мочевыводящие пути, мочевой пузырь. Наблюдается при циститах, уретритах и других воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы.

Эритроциты. Повышенное содержание эритроцитов в моче, называемое микрогематурией в случае небольшого количества эритроцитов и макрогематурией в случае их значительного содержания, является патологией, указывающей на заболевание почек или мочевого пузыря, либо на кровотечение в какой-то части мочевыделительной системы. В норме у женщин — единично в препарате, у мужчин — нет.

Лейкоциты. Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Оно указывает на воспалительный процесс.

Лейкоцитурия — до 20 в поле зрения, макроскопически моча не изменена.

Пиурия — более 60 в поле зрения, при этом макроскопически моча мутная, желто-зелёная с гнилостным запахом.

В кислой моче встречаются:

Мочевая кислота — кристаллы разнообразной формы (ромбической, шестигранной, в виде бочонков, брусков и др.), окрашенные в красно-бурый или желтовато-бурый цвет. Микроскопические кристаллы в осадке мочи имеют вид золотистого песка.

Ураты — аморфные мочекислые соли — мелкие желтоватые, часто склеенные группами зернышки. Микроскопически ураты имеют вид плотного кирпично-розового осадка.

Оксалаты — бесцветные кристаллы в форме почтовых конвертов — октаэдров.

Сернокислая известь — тонкие, бесцветные иглы или розетки.

Гиалиновые цилиндры — мукопротеин Тамма — Хорсфалла, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете. В норме — единичные. Появляются при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме, различных заболеваниях почек.

Зернистые цилиндры — перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках. Появляются при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев.

Восковые цилиндры — белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом.

Эпителиальные цилиндры — слущенный эпителий почечных канальцев.

Эритроцитарные цилиндры — эритроциты, наслоившиеся на цилиндры, чаще гиалиновые.

источник

Цель: диагностическая: определение количества клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров). Показание: по назначению врача (при заболеваниях почек). Приготовьте: чистую сухую стеклянную банку 50-100 мл с широким горлом; напишите и наклейте направление (отделение, № палаты, ФИО пациента, цель исследования, дата, подпись м/с). Алгоритм действия: 1. Проведите инструктаж с пациентом о порядке сбора мочи для исследования. 2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. 3. Подмойте наружные половые органы пациента в направлении спереди назад. 4. Первую порцию струи ночи пациент должен выпустить в унитаз (мочеприемник, судно) на счет «1», «2» и задержать мочеиспускание. 5. Соберите в приготовленную банку среднюю порцию струи ночи в количестве 50 мл. 6. Отправьте собранную мочу в лабораторию.

7. Снимите перчатки, вымойте и осушите руки.

Примечание: исследование мочи можно проводить в любое время суток. Метод Нечипоренко — это количественный метод определения лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров более объективен, чем микроскопия осадка. Метод имеет большое значение для диагностики неясных, скрыто протекающих форм нефрита и пиелонефрита, для динамического наблюдения за больными и для контроля эффективности проводимого лечения.

Показатели форменных элементов в норме: лейкоцитов — до 4000 в 1 мл; эритроцитов — до 1000 в 1 мл; цилиндров — отсутствуют.

Цель: диагностическая: исследование выделительной и концентрационной функции почек, определение суточного диуреза (дневного и ночного). Показание: заболевания почек. Приготовьте: 8 чистых сухих стеклянных банок 500 мл с широким горлом; напишите и подклейте на каждой банке направление (отделение, № палаты, ФИО, цель исследования, № порции, время сбора, дата, подпись м/с). Алгоритм действия: 1. Проведите инструктаж с пациентом о порядке сбора мочи для исследования: перед проведением исследования отменяются мочегонные препараты, ограничиваются пациентом употребление жидкости до 1,5 л в сутки, чтобы не произошло увеличения диуреза и снижения относительной плотности ночи, при сборе ночи учитывается количество выпитой жидкости за сутки. 2. В 6 часов утра пациент должен опорожнить мочевой пузырь в унитаз. 3. Затем собирайте мочу в отдельные пронумерованные банки каждые 3 часа: порция №1 с 6 до 9 часов; порция №2 с 9 до 12 часов; порция №3 с 12 до 15 часов; порция №4 с 15 до 18 часов; порция №5 с 18 до21 часа; порция №6 с 21 до 24 часов; порция №7 с 24 до 3 часов; порция №8 с 3 до 6 часов. 4. Медицинская сестра в период с 24 до 6 часов утра должна будить пациента для сбора мочи. 5. Утром следующего дня отправьте все 8 порций мочи в лабораторию.

Примечание: — если моча не поместилась в приготовленную банку, то она собирается в дополнительную и на этикетке необходимо отметить — «дополнительная моча к порция №. » — при отсутствии мочи в какой-либо порций на анализ отправляется пустая банка.

Проба Зимницкого — это функциональная почечная проба, основанная на определения количества и относительной плотности мочи в 8 трехчасовых порциях в течение 1 суток. Эта проба определяет концентрационную функцию почек и ее широко используют в клинических условиях у лиц, страдающих заболеваниями почек. По удельному весу каждой порция определяют диапазон колебаний удельного веса и величину наибольшего удельного веса в одной из порций мочи. Сравнивая количества мочи отдельных порций, определяют диапазон колебаний количества мочи отдельных порций. Для нормальной функции почек характерно: 1. Суточный диурез около 1,5 л. 2. Выделение с ночей 60 — 80% всей выпитой за сутки жидкости. 3. Значительное преобладание дневного диуреза над ночным. 4. Удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1,020 — 1,025. 5. Значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях и удельного веса.

источник

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ

O.А. Тарасенко — канд. мед. наук, зав. диагностико-серологической лабораторией,

О.Н. Осипова — врач клинической лабораторной диагностики,

Ю.Ф. Тарасенко — врач клинической лабораторной диагностики,

М.В. Еремина — врач клинической лабораторной диагностики,

Станция переливания крови Департамента здравоохранения г. Москвы

Развитие лабораторной диагностики в последние годы привело к расширению номенклатуры лабораторных анализов, результаты которых играют все большую роль в диагностике и выборе тактики лечения больных. В свою очередь с увели­чением объема лабораторных исследований растет количество ошибочных дан­ных, которые могут отрицательно влиять на диагностический и лечебный про­цессы, повышать стоимость лабораторных анализов (повторные пробы, контроль и т. д.) и соответственно увеличивать расходы здравоохранения. Даже если мето­дика выполнения анализа полностью соблюдена, на его результаты все равно мо­гут влиять различные факторы. Главными причинами лабораторных ошибок (60-80%) являются преаналитические факторы, такие как неправильные взятие пробы, обращение с образцом и его транспортировка и т. д.

Так, например, при взятии капиллярной крови сильно влияние факторов, ко­торые могут существенно изменять исследуемые показатели (глубина прокола кожи, форма и острота скарификатора, сдавление пальца, разбавление пробы межклеточной жидкостью, активация свертывания при контакте с тканевыми ак­тиваторами и т. д.). Поэтому для обеспечения максимальной стандартизации об­разцов рекомендуется проводить исследования проб венозной крови. Взятие ве­нозной крови для проведения анализов является самой частой инвазивной процедурой. При этом ее кажущаяся простота и отсутствие четких стандартов проведения, а также использование устаревших материалов (стеклянные пробир­ки, самостоятельное приготовление добавок и т. д.) приводят к ошибкам на преаналитическом этапе, вызывающим большие потери материальных средств и ра­бочего времени медперсонала из-за назначения повторных анализов, расхода дорогостоящих реагентов и т. д.

Для уменьшения количества ошибок на преаналитическом этапе необходи­мо соблюдать выполнение стандартных операционных процедур (СОП). Ниже представлены СОП, которые могут быть использованы заведующими КДЛ для разработки собственных документов в деятельности клинико-диагностических лабораторий и процедурных кабинетов ЛПУ

Область применения СОП

Главным образом СОП используются:

  • при технологическом процессе подготовки пациента к лабораторным иссле­дованиям;
  • венепункции, взятии капиллярной крови;
  • взятии, сборе биологического материала;
  • центрифугировании биологического материала;
  • транспортировке биологического материала в лабораторию.

Значение преаналитического этапа в лабораторной диагностике

Преаналитический этап — важная составляющая качества деятельности всей лаборатории, который включает в себя подготовку пациента, процедуру взятия, сбора, транспортировки и обработки биологического материала перед проведе­нием лабораторных исследований. На него влияет следующий спектр факторов:

· режим питания пациента, его физическая активность, стиль жизни, прием лекарственных препаратов, масса тела, курение, употребление спиртных на­питков и т. д.;

· способ и качество взятия биологического материала;

· время взятия материала (циркадные ритмы, фазы менструального цикла, время последнего приема пищи и т. д.);

· количество расходного материала;

· положение тела при взятии материала;

· вид пробирок, антикоагулянтов, стабилизаторов, сепарирующих гелей;

· техника идентификации проб отдельных пациентов;

· время, температура и механические воздействия во время транспортировки пробы от места взятия до лаборатории;

· стандартизация способов доставки проб в отдаленные лаборатории;

· способ хранения проб в лаборатории.

ПАМЯТКИ ПАЦИЕНТУ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ПОДГОТОВКИ К ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

Исследование крови

Вы должны подготовить себя к этому исследованию следующим образом: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарственных веществ, изменений в питании в течение 24 ч до взятия крови.

Вам не следует принимать пищу после ужина, лечь спать нужно накануне в обычное для вас время и встать не позднее, чем за час до взятия крови.

Нельзя ничего есть в течение 12 ч, предшествующих началу исследования, но голодание ни в коем случае не должно быть более 16 ч.

Нельзя пить соки, чай, кофе и другие напитки. Используйте для питья воду.

Утром после подъема воздержитесь от курения и физической нагрузки.

Если вы испытываете трудности с отменой лекарственных препаратов, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу.

Очень важно, чтобы вы точно следовали указанным рекомендациям, т. к. толь­ко в этом случае будут получены правильные результаты исследования крови.

Глюкозотолерантный тест

Необходимо изменить диету и исключить прием лекарственных препаратов (по рекомендации врача), по меньшей мере, за 3 дня до проведения теста. Очень

важно, чтобы вы точно исполняли приведенную ниже инструкцию, т. к. только в этом случае будут получены достоверные результаты исследования крови.

Вы должны следовать правилам:

· количество углеводов в пище должно быть не менее 125 г в день в течение 3 дней перед проведением теста;

· нельзя ничего есть в течение 12 ч, предшествующих началу теста, но голода­ние ни в коем случае не должно быть более 16 ч;

· перед исследованием можно пить только воду (нельзя пить соки, чай, кофе и другие напитки);

· необходимо исключить физическую нагрузку в течение 12 ч перед началом теста.

Если вы принимаете какие-то лекарственные препараты помимо тех, кото­рые назначил лечащий врач, то необходимо сообщить ему об этом, т. к. эти веще­ства могут повлиять на результаты исследования.

Вы должны сообщить врачу о своем самочувствии перед исследованием, обя­зательно упомянув при этом об имеющейся беременности и (или) стрессе.

Накануне вечером перед проведением теста подойдите к процедурной медицин­ской сестре и уточните, где вам необходимо находиться утром для его выполнения.

Исследование мочи

Вы должны подготовить себя к этому исследованию следующим образом:

· воздержаться от физических нагрузок;

· лекарственных веществ, особенно влияющих на цвет мочи (амидопирин, фуразолидон, ибупрофен, метронидазол и т. д.), либо сообщить об их приеме врачу;

· лечь спать накануне в обычное для вас время.

При плановом назначении анализа вы должны собрать первую утреннюю порцию мочи. Утром после подъема вам необходимо провести тщательный туа­лет наружных половых органов, промыв их под душем с мылом, чтобы в мочу не попали выделения из них.

При назначении теста с исследованием суточного количества мочи следует точно соблюдать 24-часовой период ее сбора.

Для анализа мочи по Зимницкому вы должны соблюдать обычный режим питания, но учитывать количество выпитой жидкости.

При исследовании йода в моче (йодурия) за 2-3 дня до начала сбора должны быть исключены лекарственные препараты, содержащие йод и бром. За 3 ч до сбора мочи должны быть исключены значительные физические нагрузки.

Перед проведением «трехстаканной пробы» мочи вы не должны мочиться в течение 3-5 ч.

Нельзя сдавать мочу во время менструации.

Исследование кала

Вы должны подготовить себя к этому исследованию следующим образом:

· следует соблюдать диету, предписанную вашим лечащим врачом;

· нужно воздержаться от приема лекарственных препаратов, влияющих на секреторные процессы в желудке, на перистальтику желудка и кишечника, а также меняющих цвет кала (индометацин, препараты железа, сенна, сулема, фенолфталеин и т. д.).

Перед исследованием кала на скрытую кровь нельзя принимать некоторые лекарственные вещества, в т. ч. аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоту. Прием лекарственных препаратов необходимо согласовать с врачом.

Перед исследованием кала на скрытую кровь из диеты должны быть исклю­чены мясо, рыба, помидоры, огурцы, цветная капуста, зеленые овощи.

Исследование мокроты

Перед сбором мокроты необходимо тщательно почистить зубы, прополо­скать рот и глотку кипяченой водой. Ограничений в режиме питания и приеме лекарственных препаратов нет.

Исследование слюны

За 12 ч до исследования необходимо исключить прием пищи, алкоголя и ле­карственных препаратов (по согласованию с врачом).

Перед сбором слюны необходимо отказаться от использования зубной пасты и удалить зубные протезы. Зубы чистят без зубной пасты, затем прополаскивают рот кипяченой водой.

Подготовка обследуемых

Взятие венозной крови производится натощак, в утренние часы. При взятии венозной крови необходимо учитывать ряд факторов которые могут повлиять на результат гематологических исследований: физическое перенапряжение (бег, быстрая ходьба, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение, прием пищи накануне исследования, купение, прием алкоголя и т.д. Для исключения этих факторов, следует соблюдать следующие условия подготовки пациентов:

— взятие венозной крови осуществляется после 15-минутного отдыха обследуемого;

— пациент во время взятия сидит, у тяжелых больных взятие крови может осуществляться лежа.

— курение, прием алкоголя и пищи непосредственно перед исследованием исключаются;

Основной способ взятия венозной крови для лабораторного исследования – пунктирование вены. Венозную кровь, как правило, забирают из локтевой вены. В случае необходимости ее можно получить из любой вены (запястья, тыла ладони, над большим пальцем и т.д.). У новорожденных и грудных детей кровь обычно берется из лобной, височной или яремной вены.

При взятии крови из вены необходимо избегать: мест шрамов, гематом; вен, используемых для переливания растворов; ножных вен (у больных диабетом, при нарушениях периферического кровотока, ангиопатиях).

Оборудование

Для венепункции можно использовать три варианта пункционных систем:

— одноразовые пластиковые системы (вакутейнеры), состоящие из контейнера с навинчивающейся на него одноразовой иглой и пробирки с плотно прилегающей пробкой и вакуумом внутри;

— одноразовые шприцы с подходящим диаметром иглы;

— иглы с внутренним диаметром 0,55-0,65 мм.

— манжета или жгут для пережатия руки;

— ватные или марлевые тампоны;

При взятии крови следует строго соблюдать правила асептики и антисептики в соответствии с “Инструкцией по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”, утвержденной МЗ СССР 17. 01. 1991 г. и действующей до настоящего времени.

Взятие крови необходимо проводить в одноразовых резиновых перчатках; в тех случаях, когда это невозможно, перед каждым взятием перчатки следует обрабатывать 70 0 спиртом. Все оборудование для взятия крови, включая одноразовые системы, шприцы, иглы, бинты, ватные и марлевые тампоны, пластыри должно быть стерильным.

Дезинфекция и стерилизация оборудования проводится в соответствии с ОСТ-ом 42-21-2-85 “Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского оборудования” и приказом МЗ СССР “О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране” (1989 г.) и “Инструкцией по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИД” 42-28/39-90 от 05.06.1990 г.

Приготовление сыворотки

Венозная кровь, полученная без антикоагулянтов в центрифужную стеклянную пробирку, отстаивается в ней при комнатной температуре (15-200С) в течение 30 минут до полного образования сгустка. По окончании образования сгустка пробирки открывают и осторожно проводят тонкой стеклянной палочкой или запаянным капилляром Пастеровской пипетки по внутренним стенкам пробирки по окружности в верхнем слое крови для отделения столбика сгустка от стенок пробирки. Сыворотку сливают в другую центрифужную пробирку, придерживая сгусток стеклянной палочкой, и центрифугируют, либо центрифугируют в тех же, первичных, пробирках.

Центрифугирование

После ретракции сгустка пробы центрифугируют при относительной центробежной силе RCF от 1000 до 1200 g (максимально до 1500 g) в течение 10 минут.

В случае использования микропробирок и центрифуги для них центрифугирование проводят при 6000-15000 g в течение 1,5 минут. После центрифугирования сыворотку сливают во вторичные (транспортные) пробирки. Сыворотка не должна быть гемолизированной.

Плазма получается из крови путем отделения клеток крови. Она представляет собой бесклеточную надосадочную жидкость, которая получается при центрифугировании крови, свертываемость которой ингибирована добавлением антикоагулянтов тотчас после взятия. В плазме содержатся факторы свертывания крови. В связи с тем, что плазма и сыворотка содержат около 93% воды, в отличае от цельной крови, которая содержит около 81% воды, концентрация компонентов в плазме на 12% выше, чем в цельной крови. Это может иметь принципиальное диагностическое значение при исследовании активности, например ЛДГ у которого наиболее высокая концентрация наблюдается в сыворотке крови, чем в плазме.

Наряду с коммерческими системами для получения сыворотки при взятии венозной крови широко применяются коммерческие системы для получения плазмы. Они представляют собой пробирки или устройства типа шприцев (“вакутейнер”) с вакуумом внутри, содержащие различные антикоагулянты и/или ингибиторы гликолиза. Как и в случае устройств для сыворотки, эти пробирки для плазмы имеют разные варианты, содержащие разделительные гели и гранулят из полистирола, ускоряющие получение плазмы, облегчающие транспортировку и хранение. В них уже имеются антикоагулянты и метки до которых следует набирать кровь.

МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ ПЛАЗМЫ(без коммерческих разделительных устройств)

Оборудование

1. Центрифужные стеклянные, химически чистые, сухие пробирки.

2. Центрифуга, обеспечивающая центрифугирование до 1500 xg.

3. Химически чистые, сухие химические пробирки.

4. Крышки для пробирок или лабораторная пленка типа “Парафильм”.

Приготовление плазмы

Венозную кровь, полученную с антикоагулянтом немедленно после взятия перемешивают переворачиванием пробирок с кровью, закрытых крышками, не менее 5 раз. Перемешивание должно осуществляться без встряхивания и пенообразования. Время между началом наложения жгута и смешиванием крови с антикоагулянтом не должно превышать 2 минут. После уравновешивания пробирок с кровью, их центрифугируют при RCF 1000-1200 xg, но не более 1500 xg, в течение 10-15 минут. Плазму немедленно сливают в транспортную центрифужную или химическую пробирку. Пробирку закрывают крышкой.

Общие положения

У взрослых пациентов взятие капиллярной крови производится:

· при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

· при наличии у пациента очень мелких вен или их труднодоступности;

· при выраженном ожирении пациента;

· при установленной склонности к венозному тромбозу;

· для проведения теста по толерантности к глюкозе;

· для исследования дневных колебаний концентрации глюкозы;

· для определения времени свертывания крови и длительности кровотечения.

Прокол кожи является методом выбора для взятия крови в педиатрии. Боль­шие объемы крови при венепункции могут вызвать анемию у детей, особенно у новорожденных или недоношенных.

Не пунктируются пальцы новорожденных, т. к. кость находится на глубине всего 1-2 мм под поверхностью кожи. Используйте для пункции кожу пятки.

Подготовка рабочего места

Для взятия капиллярной крови на рабочем месте необходимо иметь:

· передвижные столики для расходных материалов;

· скарификаторы (длина копья зависит от размеров пациента);

· пробирки — системы для взятия капиллярной крови (СВКК);

· тампоны со спиртом или индивидуально упакованные салфетки, пропитан­ные спиртом;

· стерильные марлевые салфетки;

· емкости с дезинфицирующим раствором;

· компрессы для согревания места пункции;

В зависимости от цели исследования образцы мочи собирают либо в виде отдельных порций, либо за определенный промежуток времени.

Первая утренняя моча (после сна) используется для общеклинического ис­следования. Вторая (средняя) утренняя порция мочи — для количественного исследования в соотношении с выделением креатинина. микробиологического исследования, ПЦР-диагностики и пробы Нечипоренко. Суточная моча — для ко­личественного определения экскреции аналитов, пробы Зимницкого.

Правила сбора мочи

По возможности, надо собирать мочу в ту емкость, которая будет доставлена в лабораторию. Брать мочу из судна, утки или горшка нельзя! Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед тем как отлить ее часть в контейнер, необходимо перемешать всю порцию.

Консервация проб мочи очень важна для сохранения ее исходных свойств и предупреждения роста бактериальной флоры. В первую порцию собираемой за сутки мочи в зависимости от назначенного вида исследования добавляют различ­ные консерванты:

· тимол (несколько кристаллов вещества на 100 мл мочи) — для определения концентрации большинства компонентов;

· азид натрия (0,5 или 1,0 г на все количество суточной мочи) — для определе­ния концентрации глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, калия, кальция;

· соляная кислота (25 мл 6 моль/л на объем суточной мочи) — для определения концентрации катехоламинов, кальция, магния, фосфатов;

· карбонат натрия (2 г на литр мочи) — для определения концентрации порфи-ринов и уробилиногена.

Для некоторых проб мочи консервация небезразлична, поэтому предпочти­тельнее охлаждение. Для исследования осадка мочи важно использовать собран­ную мочу, без консерванта.

Сбор мочи у детей

Сбор мочи у детей требует особого внимания из-за возможности загрязне­ния мочи калом.

Для сбора мочи у новорожденных используют особую емкость, не вызываю­щую аллергических реакций, которая закрепляется в промежности. Проверяется контейнер через каждые 10-15 мин.

Необходимо дать подробные письменные или устные инструкции пациенту или родителям маленьких детей и предупредить о том, что в случае нарушения рекомендаций моча будет непригодна для лабораторного исследования.

Сбор кала должен осуществляться в чистые сухие пластиковые или стеклян­ные контейнеры с герметично закрывающимися крышками. Недопустимо на­правлять кал на исследование в спичечных или картонных коробках. Для бакте­риологических исследований посуда должна быть стерильной.

В КДЛ для сбора кала целесообразно использовать следующие приспособления:

· пластиковые (полипропилен) контейнеры с ложечкой;

· пластиковые (полипропилен) герметичные контейнеры (тубы) с ложечкой-шпателем на 1 мл для сбора точного количества кала (1 мл соответствует 1 г образца).

Правила сбора кала

Результаты копрологического исследования зависят от правильной подго­товки пациента и от правильного сбора материала.

После необходимой подготовки пациента кал собирают за одну дефекацию. Для исследования достаточно 10-15 г кала.

Кал не должен содержать посторонних примесей (мочи, отделяемого мочепо­ловых органов). Нельзя собирать фекалии после клизм. Если необходимо знать точное количество испражнений, то пустую емкость перед сбором и после сбора материала взвешивают.

Для микробиологического исследования кала на кишечный дисбактериоз и для ПЦР-диагностики сбор материала производится до начала лечения антибак­териальными и химиотерапевтическими препаратами.

Пациенту рекомендуется помочиться в унитаз, далее путем естественной де­фекации в подкладное судно или горшок собираются испражнения (следить, что­бы не попала моча).

Кал, взятый из разных мест, в количестве 1 г, собирается в стерильную ем­кость.

Перед сбором материала подкладное судно (горшок) предварительно обра­батывают дезинфицирующими средствами, промывают несколько раз проточ­ный водой, ополаскивают кипятком. Емкость с собранным материалом маркиру­ют и немедленно направляют в лабораторию.

Для паразитологических исследований кала специальной подготовки не тре­буется. Ложечкой собирают 10-15 г теплого кала, взятого из разных мест.

СБОР МОКРОТЫ

Для сбора мокроты целесообразно использовать широкогорлые стерильные пла­стиковые контейнеры вместимостью не менее 50 мл с завинчивающейся крышкой.

Правила сбора мокроты

После специальной подготовки пациент утром до приема пищи собирает мокроту.

Пациента следует предупредить о том, что собирать необходимо только мок­роту, отделяющуюся при кашле, а не при отхаркивании.

Для микробиологического исследования мокроту собирают в стерильный контейнер с соблюдением правил асептики.

Емкость с мокротой маркируют и как можно скорее доставляют в лабораторию.

Слюна используется для исследования содержания ряда гормонов, лекарст­венных веществ, в т. ч. и лекарственного мониторинга.

Образцы могут быть получены из одной железы или являться смесью секре­тов различных желез (смешанная слюна). Легкость в сборе слюны делает ее иде­альной для самостоятельного исследования дома и в случаях, когда взятие крови не желательно, например у новорожденных. Ограничения в использовании слю­ны связаны с ее вязкостью и недостаточным объемом.

Правила сбора слюны

Существует несколько способов сбора: смешанную слюну выплевывают изо рта или отсасывают со дна рта одноразовым шприцем и переносят в пробирку с транспортной средой. Также сбор слюны может осуществляться с помощью уст­ройств (тампонов, шариков), состоящих из различных адсорбирующих материа­лов (хлопок, вискоза, полимеры).

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ТРАНСПОРТИРОВКИ И ХРАНЕНИЯ
БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА НА ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

Важнейшим моментом в обеспечении качества клинических лабораторных ис­следований является доставка проб биологического материала в лабораторию. Транс­портировка образцов в лабораторию может осуществляться различными путями.

Если взятие и сбор биологического материала производится в том же учреж­дении, где расположена лаборатория, то контейнеры с образцами должны быть доставлены как можно быстрее, максимум в течение 2 ч (быстрая транспорти­ровка). Быстрая транспортировка увеличивает достоверность результатов лабо­раторных исследований. Охлаждение, использование транспортной среды или консерванта не обязательно.

Несколько другие требования предъявляются к биологическому материалу, взятому и собранному в других учреждениях, который требует длительной транс­портировки (отсроченная транспортировка).

При отсроченной транспортировке необходимо строго соблюдать опреде­ленные правила безопасности. Не должно возникнуть риска ни для людей, ни для окружающей среды. Кроме того, необходимо обеспечить целостность и герметич­ность образцов биологического материала. Образцы следует упаковывать так, чтобы они противостояли ударам, тряске, изменениям давления, температуры и другим воздействиям внешней среды. Нужно избегать протекания содержимого образцов, прямого воздействия света на них В качестве упаковочного материала при транспортировке нельзя использовать стекло.

Рекомендуется следующая структура упаковки для транспортировки биоло­гического материала:

· внутренний контейнер/упаковка для образцов биологического материала;

адсорбирующий материал (помещается между внутренним и наружным кон­тейнерами);

· наружный контейнер/упаковка, с указанием информации об образце;

коробка, сумка или посылочная упаковка.

Для транспортировки замороженных и охлажденных образцов необходимы специальные контейнеры, поддерживающие необходимую температуру, или пор­тативные холодильники.

Контейнеры с инфекционным материалом должны быть помечены специаль­ной надписью.

В микробиологическую лабораторию посевы транспортируются в термокон­тейнерах (биксах) отдельно от другого клинического материала.

Важным фактором обеспечения качества клинических лабораторных иссле­дований является время доставки биологического материала в лабораторию, ко­торое должно быть четко определено и постоянно контролироваться каждые 30/60 мин. Время взятия биологического материала обязательно указывается в за­явках или направлениях на лабораторные исследования.

ТРЕБОВАНИЯ К ТРАНСПОРТИРОВКЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

Правила центрифугирования

Центрифугирование крови для получения сыворотки проводится через 30 мин после взятия (время полного сворачивания крови).

Кровь для получения сыворотки или плазмы центрифугируют в течение 10-15 мин при ускорении 1000-1200 g.

Кровь с добавлением цитрата центрифугируют 15 мин при 2000 g. Для получе­ния плазмы, свободной от тромбоцитов, центрифугирование длится 15-30 мин при 2000-3000 g.

Центрифугирование крови в пробирках малого объема с антикоагулянтом и без него, а также капиллярной крови выполняется в микроцентрифугах при 6000-15 000 g в течение 90 с.

Центрифугирование обычно проводится при температуре от 20 до 22 °С. Для аналитов (адренокортикотропный гормон, ренин), которые неустойчивы при комнатной температуре, центрифугирование осуществляется при +4 °С. Однако следует учитывать, что охлаждение может привести к выходу калия из клеток.

После взятия сыворотки или плазмы образцы крови не следует подвергать повторному центрифугированию.

При осаждении гепаринизированной крови сила и время центрифугирова­ния должны быть достаточными для удаления из плазмы кровяных пластинок.

Недостаточно полное осаждение тромбоцитов приведет к серьезному увеличе­нию концентрации калия, лактатдегидрогеназы, кислой фосфатазы и неорганиче­ских фосфатов.

Для получения осадка мочи транссудата, экссудата и другой биологической жидкости на микроскопическое исследование центрифугирование проводят при ускорении 800 g в течение 10 минут при комнатной температуре.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Долгов В.В., Мошкин А.В., Малахов В.Н. и др. Обеспечение качества в лабо­раторной медицине: Учеб. пособие. М.: РМАПО, 1997.

2. Козлов А.В. и др. Влияние лекарственных препаратов на лабораторные по­казатели: Учеб. пособие для врачей-слушателей. СПб.: МАПО, 1997.

3. Кудрявцева Л.В., Конарева Т.Н., Горбатенко Е.В., Попова Т.И., Говорун В.М. Правила взятия и доставки биологического материала для лабораторных исследо­ваний в НПФ «ЛИТЕХ»: Методическое пособие для врачей-клиницистов. М., 2004.

4. Меньшиков В.В., Пименова Л.М., Кишкун А.А. Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований: Проект нормативного документа. Лабораторная диагностика России, 2004-2005.

5. Методические рекомендации «Забор, транспортировка, хранение клиниче­ского материала для ПЦР-диагностики». Министерство здравоохранения РФ. Цен­тральный научно-исследовательский институт эпидемиологии МЗ РФ. М., 2004.

6. Медицинская лабораторная диагностика (Программы и алгоритмы): Спра­вочник / Под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика. 1997.

7. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000.

8. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Управление качеством лабораторных исследований. М.: Медицина, 2001.

9. Руководство «Преаналитический этап лабораторного анализа». Чешская система внешнего контроля качества по рекомендации Чешского общества кли­нической биохимии ЧЛС ЕП. Пардубице. 1999. Адаптированный перевод канд.мед. наук Почтарь М.Е.

10. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. М.: Медици­на, 1992.

11. Dennis J. Ernst MT, Catherine Ernst R.N. Phlebotomy for Nurses and Nursing Personnel «HealthStar Press», January 1,2001.

12. D. Garza, K. Becan-Mc.Bride. Phlebotomy Handbook. 6 r Edition,»Prentice Hall». 2002.

13. NCCLS. H3-A4, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard-Fourth Edition. NCCLS document H3-A4 [ISBN 1-56238-350-7] NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wavne, Pennsylvania 19087 USA, 1998.

14. S. Narayanan. The preanalytic phase. An important component of laboratory medicine // Am. J. Clin. Pathol. 2000. № 113. P. 429-452.

15. Ruth £., Bs, Mt McCall, Cathee M., Bs, Mt, Cls, Tankersley. Phlebotomy Essentials, «Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 3rd edition», 2002

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ

O.А. Тарасенко — канд. мед. наук, зав. диагностико-серологической лабораторией,

О.Н. Осипова — врач клинической лабораторной диагностики,

Ю.Ф. Тарасенко — врач клинической лабораторной диагностики,

М.В. Еремина — врач клинической лабораторной диагностики,

Станция переливания крови Департамента здравоохранения г. Москвы

Развитие лабораторной диагностики в последние годы привело к расширению номенклатуры лабораторных анализов, результаты которых играют все большую роль в диагностике и выборе тактики лечения больных. В свою очередь с увели­чением объема лабораторных исследований растет количество ошибочных дан­ных, которые могут отрицательно влиять на диагностический и лечебный про­цессы, повышать стоимость лабораторных анализов (повторные пробы, контроль и т. д.) и соответственно увеличивать расходы здравоохранения. Даже если мето­дика выполнения анализа полностью соблюдена, на его результаты все равно мо­гут влиять различные факторы. Главными причинами лабораторных ошибок (60-80%) являются преаналитические факторы, такие как неправильные взятие пробы, обращение с образцом и его транспортировка и т. д.

Так, например, при взятии капиллярной крови сильно влияние факторов, ко­торые могут существенно изменять исследуемые показатели (глубина прокола кожи, форма и острота скарификатора, сдавление пальца, разбавление пробы межклеточной жидкостью, активация свертывания при контакте с тканевыми ак­тиваторами и т. д.). Поэтому для обеспечения максимальной стандартизации об­разцов рекомендуется проводить исследования проб венозной крови. Взятие ве­нозной крови для проведения анализов является самой частой инвазивной процедурой. При этом ее кажущаяся простота и отсутствие четких стандартов проведения, а также использование устаревших материалов (стеклянные пробир­ки, самостоятельное приготовление добавок и т. д.) приводят к ошибкам на преаналитическом этапе, вызывающим большие потери материальных средств и ра­бочего времени медперсонала из-за назначения повторных анализов, расхода дорогостоящих реагентов и т. д.

Для уменьшения количества ошибок на преаналитическом этапе необходи­мо соблюдать выполнение стандартных операционных процедур (СОП). Ниже представлены СОП, которые могут быть использованы заведующими КДЛ для разработки собственных документов в деятельности клинико-диагностических лабораторий и процедурных кабинетов ЛПУ

Область применения СОП

Главным образом СОП используются:

  • при технологическом процессе подготовки пациента к лабораторным иссле­дованиям;
  • венепункции, взятии капиллярной крови;
  • взятии, сборе биологического материала;
  • центрифугировании биологического материала;
  • транспортировке биологического материала в лабораторию.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Стандартизованная технология клинического лабораторного анализа мочи. Анализ мочи общий.

Настоящий стандартизованная аналитическая технология устанавливает единые требования при выполнении общего анализа мочи [1] в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) медицинских учреждений

Технология «Анализ мочи общий» выполняется с целью диагностики болезней, при профилактических обследованиях, для мониторинга течения болезни и эффективности лечения.

Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях почек, но и многих других органов и систем организма.

Комплекс методов общего анализа мочи включает:

— макроскопическую оценку с описанием общих физических свойств;

— физические измерения (объем, относительная плотность);

— химические исследования, которые проводятся с помощью диагностических тест-полосок (качественный и полуколичественный анализ): определение рН, относительной плотности, белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиногена, крови, лейкоцитов, нитритов, аскорбиновой кислоты; или химическими методами для подтверждения результатов определения белка, глюкозы и др. показателей, полученных тест-полосками.

— микроскопическое исследование осадка мочи.

Перечень специалистов с высшим и средним образованием, участвующих в выполнении данной технологии:

— врач клинической лабораторной диагностики или биолог;

— специалист со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант).

Требования к образованию специалистов:

Врачи клинической лабораторной диагностики или биологи должны иметь последипломное образование и периодически проходить повышение квалификации в установленном порядке. Врачи должны иметь сертификат специалиста. Врачи или биологи выполняют микроскопическое исследование мочи.

Специалисты со средним образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант) должны иметь соответствующую квалификацию по диплому, сертификат специалиста и проходить в установленном порядке повышение квалификации. Они проводят макроскопическое исследование, физические измерения, химические исследования, подготовку препарата осадка мочи для микроскопического исследования. Квалифицированные специалисты со средним образованием могут проводить микроскопическое исследование осадка мочи при отсутствии патологических результатов химического исследования диагностическими тест-полосками.

Требования к знаниям и умениям специалистов, выполняющих данное исследование, соответствуют требованиям образовательных стандартов. (2).

Лица, отвечающие за сбор, доставку и анализ образцов мочи, должны быть обучены правилам биологической безопасности. Все образцы биологического материала считаются потенциально инфицированными, так как нельзя знать заранее, инфицирован ли образец.

Персонал должен соблюдать общие правила техники безопасности, принятые для работы в клинико-диагностических лабораториях. Рекомендуется строго соблюдать общие предосторожности при ручной обработке образцов мочи пациентов и работе с другими материалами, используемыми при выполнении анализа. Это касается не только биологической опасности, но и работы с химическими реактивами и электроприборами.

Для обеспечения безопасности работы в лаборатории необходимо следовать правилам стандарта ГОСТ Р 52905 —2007 (ИСО 15190:2003) Требования безопасности. [1].

Потенциально опасные отходы, загрязненные остатками биологического материала, образующиеся в процессе выполнения технологии, дезинфицируют. После дезинфекции собирают в одноразовую твердую герметическую упаковку, маркируют надписью с указанием класса отходов, (например, «Опасные отходы, класс Б), кода подразделения, фамилии ответственного за сбор отходов лица, затем помещают в специальные контейнеры, установленные в определенных местах на территории лечебного учреждения [2, 3].

Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа мочи и функциональное назначение

Комплекс исследований «Анализ мочи общий» выполняется в клинико-диагностических лабораториях амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (любой формы собственности).

Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней, профилактических обследований (скрининг при отсутствии симптомов болезней), наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

2.4 Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование

2.4.1. Микроскоп бинокулярный с осветителем.

Для исследования осадка мочи используют бинокулярные микроскопы с набором объективов и окуляров, необходимых для проведения микроскопии осадка.

2.4.2. Центрифуга лабораторная.

Для приготовления осадка мочи должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1оборотов в мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.

2.4.3. Приборы для считывания результатов диагностических тест-полосок.

. Приборы для считывания интенсивности цвета тест-полосок представляют собой отражательные фотометры или рефлектометры, которые являются фотометрическими устройствами для количественного измерения потоков света, отраженного поверхностью реакционной зоны. Лучи света, отраженные и рассеянные в разных направлениях, многократно отражаются от внутренней стенки сферы прибора, внутри которого создается равномерная освещенность, интенсивность которой определяется суммой всего отраженного исследуемой поверхностью света. В зависимости от конструкции прибора и цвета зоны измерение интенсивности окраски проводится на одной или нескольких длинах волн.

При использовании отражательных фотометров необходимо строго следовать инструкции по применению прибора.

Допускается применение в КДЛ только тех приборов, которые зарегистрированы в соответствии с установленным порядком.

2.4.4. Фотометр (фотоэлектроколориметр) (при необходимости подтверждения химическими методами результатов определения на тест-полосках).

2.4.5. Урометр (при необходимости дополнительного измерения относительной плотности)

2.4.6. Секундомер (при использовании визуального способа считывания результатов).

2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.

2.4.8.1. Сосуд с крышкой для сбора мочи (количество мочи 50 – 100 мл).

Сосуд для сбора мочи должен быть емкостью не менее 100 мл с широким горлом (не менее 4 см в диаметре) с устойчивым основанием, чтобы избежать случайного разливания. Посуда для сбора должна быть сухой, чистой, но не стерильной, желательно из прозрачного материала, инертного к составным частям мочи. Если посуда используется для транспортировки, она обязательно должна иметь плотно закрывающуюся крышку, чтобы избежать вытекания содержимого, при этом крышка должна легко открываться.

Сосуд и крышка не должны содержать химических веществ, например, детергентов, которые могут мешать при определении некоторых химических составляющих мочи. Сосуд для сбора мочи не используется повторно без специальной обработки.

2.4.8.2. Центрифужные пробирки (10 мл).

Центрифужные пробирки из стекла или пластика должны быть прозрачными и достаточно прочными, чтобы не разбивались при центрифугировании. Они должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента.

2.4.8.3. Цилиндры мерные (50, 100 мл). Используются при определении относительной плотности мочи урометром.

2.4.8.4. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии.

Вместо стеклянных предметных и покровных стекол могут быть использованы пластиковые слайд-планшеты для исследования осадка мочи, что создает более стандартные условия и облегчает микроскопию. Это изделия разового использования, совпадающие по размеру с предметным стеклом (80 х 30 х 1,7 мм), имеющие 10 камер, каждая из которых имеет покрытие из тонкой пластиковой пластинки, соответствующее покровному стеклу (размером 19 х 17 мм). 10 камер позволяют проводить микроскопическое исследование 10 образцов мочи нативного или суправитально окрашенного осадка.

П р и м е ч а н и е Устройство позволяет также проводить подсчет форменных элементов без применения счетной камеры, но в этом случае должен быть стандартизован объем оставляемого осадка (например, 1/10 часть).

2.4.8.5. Пипетки для переноса осадка мочи: обычно используют пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком; они предназначены для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом осадка. Пипетки должны быть сухими и химически чистыми.

2.5.1. Реактивы для суправитальной окраски осадка мочи.

Используется готовая коммерческая краска Штернгеймера, состоящая из двух реактивов, из которых перед употреблением готовится рабочий
раствор.

Реактив применяется для суправитальной окраски осадка мочи для более надежной идентификации элементов организованного осадка мочи. Описание применения реактива и результатов окраски дано в разделе «Микроскопические исследования мочи» (см. п. 5.6.5.).

2.5.2. Диагностические тест-полоски.

Диагностическая тест-полоска представляет собой изделие для диагностики in vitro, предназначенное для одноразового применения. Она состоит из одной или нескольких реакционных зон, расположенных на пластиковой подложке. Реакционная зона содержит высушенный и импрегнированный в волокна пористой матрицы комплекс химических реактивов в количествах, предусмотренных методикой исследования.

В основе методов, используемых в тест-полосках для анализа мочи, лежат цветные реакции, приводящие к изменению окраски тестовой зоны полоски. В зависимости от химических свойств определяемого аналита используются разные химические методы. Диагностически значимые изменения показателей мочи должны вызывать визуально заметные изменения окраски. Концентрация реактивов в тестовых зонах должна быть подобрана таким образом, чтобы быстро получить результат (в пределах нескольких десятков секунд).

П р и м е ч а н и е При обнаружении патологического результата какого-либо аналита на тест-полосках проводят исследование химическими методами (подтверждающие тесты): количественное определение белка в моче с пирогаллоловым красным, сульфосалициловой кислотой или другим химическим методом, глюкозы – глюкозооксидазным или гексокиназным методами (на анализаторе глюкозы), качественные пробы используются для подтверждения результатов билирубина (проба Фуше) и уробилиногена (проба Нейбауера).

В зависимости от типа полоски оценка результатов исследования мочи может быть произведена и зарегистрирована:

— визуально, путем субъективного сравнения оператором с прилагаемой к изделию цветной шкалой;

2.5.3. Готовые наборы химических реактивов для определения белка или глюкозы (при необходимости использования химических методов, например, в качестве подтверждающих тестов или при отсутствии диагностических тест-полосок).

2.6.2. Дезинфицирующие средства.

Для правильного ведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4. [4].

Правила взятия различных образцов мочи, хранения и транспортировки изложены в приложении А.

В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца мочи (с указанием порции – утренняя, случайная и т. д.), время доставки образца в лабораторию. При необходимости указать принимаемые пациентом лекарства.

Так как точность результатов исследования мочи во многом зависит от качества доставленного образца мочи, необходимо неукоснительно следовать правилам сбора и транспортировки мочи (приложение А). Рекомендуется сразу после сбора доставлять образцы утренней порции мочи в лабораторию.

После доставки образца мочи в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал. Образец не должен содержать примесей и чужеродных материалов (например, фекалий, частиц тканей, используемых в ванной комнате и др.).

Если правильность сбора мочи не соблюдается, клиницисту сообщают о непригодности собранного образца и необходимости прислать повторно правильно собранную мочу.

П р и м е ч а н и е ─ Критериями для отказа в приеме образца мочи на исследование могут быть:

— немаркированные или неправильно маркированные образцы,

— недостаточное количество мочи (менее 50 – 100 мл) для проведения всех исследований, включая возможность проведения подтверждающих тестов,

— доставка мочи в грязной или не соответствующей требованиям посуде (приложение А),

— длительное хранение образца мочи после сбора при комнатной температуре (более 4-х часов).

Моча, собранная для общего анализа, может храниться при комнатной температуре не более 4-х часов. Можно сохранять в холодильнике, не допуская замерзания (от 2°С до 8°С), но охлаждение, предотвращая разрушение форменных элементов, может влиять на результаты определения относительной плотности урометром, затруднять микроскопию из-за осаждения уратов, а также не рекомендуется для некоторых химических компонентов, например, билирубина и (или) уробилиногена, окисление которых (с образованием биливердина и (или) уробилина) может привести к ложно-отрицательным результатам.

Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа. Перед проведением анализа образцы должны быть доведены до комнатной температуры.

3.4.1.Количество мочи для общего анализа.

Для общего анализа собирается вся порция мочи. В лабораторию доставляется не менее 50 – 100 мл мочи.

В некоторых случаях цвет, прозрачность и запах мочи имеют клиническое значение.

Цвет мочи в норме – от светло-желтого до насыщенного желтого. Красная мутная моча характерна для макрогематурии, красная и прозрачная моча наблюдается при наличии гемоглобина, миоглобина, порфиринов, некоторых лекарств или пищевых красителей. При билирубинурии моча приобретает желто-коричневый цвет.

Аммиачный запах отмечается обычно вследствие бактериального разложения, что может наблюдаться при длительном хранении мочи или инфекции мочевыводящих путей. При появлении кетоновых тел в моче больных диабетом отмечается «плодовый» или «яблочный» запах.

Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность может быть обусловлена клетками, аморфными солями, слизью и бактериями. Точная оценка прозрачности по шкале: «полная – неполная», предполагает чтение газетного шрифта через пробирку с мочой. В практической работе обычно в бланке указывают: «прозрачная, мутноватая или мутная» в соответствии с визуальной оценкой.

Химический анализ мочи может быть выполнен с использованием различных тест-полосок, выпускаемых разными производителями (см. п. 2.5.2.). Эти диагностические полоски можно использовать для качественного или полуколичественного исследования мочи (см. приложение Б).

С помощью тест-полосок могут быть определены следующие аналиты, входящие в состав общего анализа мочи:

П р и м е ч а н и е 1 – Тестовая зона для определения содержания аскорбиновой кислоты используется как контрольный параметр, позволяющий учесть риск получения неправильных результатов таких важных показателей, как гемоглобин, глюкоза, билирубин, уробилиноген, относительная плотность. При отсутствии зоны для оценки содержания аскорбиновой кислоты необходимо обратить внимание на перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентом.

Для исследования используется свежесобранная моча, хранившаяся до анализа не более четырех часов. При отсроченном проведении анализа мочу следует хранить в холодильнике. Использование консервантов нежелательно, так как они могут ингибировать некоторые тесты.

Перед исследованием мочу тщательно (без пены) перемешивают.

Методика проведения исследования: необходимое для анализа количество полосок изъять из пенала, не прикасаясь руками к тестовым зонам. Пенал следует быстро закрыть крышкой для предотвращения поступления влаги из воздуха.

П р и м е ч а н и е 2 – В крышке или внутри пенала находится осушитель, поглощающий влагу при открывании пенала. Это обеспечивает длительный срок хранения полосок даже после вскрытия пенала.

После удаления избытка мочи полоску следует держать горизонтально для исключения перекрестного загрязнения реактивами из прилегающих зон. При определении результата анализа мочи на отражательном фотометре диагностическую полоску после удаления избытка мочи помещают в специальный держатель, транспортер или на место считывания результата (в зависимости от конструкции прибора). Анализатор мочи (отражательный фотометр) проводит полуколичественное измерение параметров в стандартном режиме.

П р и м е ч а н и е 3 – При работе на некоторых анализаторах нет необходимости предварительного удаления избытка мочи, так как он удаляется в процессе движения полоски на транспортере к фотометру, в котором происходит детекция результата. Иногда для удаления избытка мочи в анализаторе предусмотрена отдельная функция.

После помещения полоски в анализатор происходит измерение и распечатывание результата. Патологические результаты отмечаются особыми пометками (флагами). В тест-полосках для исследования мочи на отражательных фотометрах с полуколичественным определением предусмотрены так называемые компенсационные зоны. Эти зоны, как правило, белого цвета, не импрегнированны реактивами. Они представляют собой своего рода «холостые пробы», постановка которых необходима для приборной компенсации окрашивания реакционных зон нативной мочой при определении химических компонентов.

В некоторых случаях (экстренный анализ мочи при отсутствии фотометра, измерение параметров на приеме у врача общей практики, при наличии интенсивной окраски мочи, которая меняет цвет фона) результаты могут быть оценены визуально через промежуток времени, который указан в инструкции. Время экспозиции должно быть точно соблюдено для получения надежных результатов. После погружения полоски в мочу сравнивают окраску тестовых зон с окраской соответствующих зон цветной шкалы на пенале и регистрируют результат.

Временной интервал между нанесением мочи на полоску и моментом чтения результата критически важен для точности определения: слишком короткий интервал может вызвать занижение результата из-за незавершенности цветной реакции, а слишком длинный интервал — из-за нестабильности окрашенного продукта.

Визуальная оценка результатов по цветным шкалам, нанесенным на контейнеры для хранения полосок, может быть выражена как в единицах концентрации, так и в виде полуколичественной (порядковой) оценки результатов: «отрицательные» (-), «сомнительные» (+-), «положительные» (+, ++, +++ или ++++).

Для подтверждения результатов исследований, полученных с помощью диагностических тест-полосок, используют химические методы (приложение В).

3.6.1. Требования к образцу осадка мочи для микроскопического исследования.

Исследование проводят в первой утренней порции мочи, которая является наиболее концентрированной, что способствует увеличению количества элементов осадка, или в случайной (рандомизированной) порции. Перед проведением исследования врач должен иметь информацию о времени сбора мочи и результатах физико-химических исследований. Необходимо строго соблюдать условия хранения образца мочи. Исследование осадка необходимо выполнять в течение 4-х часов после сбора мочи, при более позднем исследовании образец мочи нужно хранить в холодильнике, не замораживая. Большинство консервантов влияют на результаты тестов диагностических полосок, поэтому их применение нежелательно, но при необходимости можно использовать тимол (несколько кристаллов на образец мочи). Применяются также вакуумные пробирки, содержащие стабилизатор для клеточных элементов, который не влияет на результаты диагностических полосок.

3.6.2. Виды микроскопических исследований.

Микроскопическое исследование при общем анализе мочи проводится в нативном препарате на предметных стеклах в затемненном поле микроскопа или с опущенным конденсором. При наличии трудно дифференцируемых клеток могут применяться суправитальные окраски (краска Штернгеймера, см. п.4.5.1.).

Кроме визуального микроскопического исследования применяется исследование с помощью автоматических и полуавтоматических анализаторов.

3.6.3. Подготовка осадка мочи и приготовление препаратов для микроскопического исследования:

В лаборатории должна быть утверждена процедура подготовки осадка мочи и приготовления препарата для микроскопического исследования и процедура проведения самого микроскопического исследования в соответствии со стандартом. Каждый сотрудник должен выполнять все этапы анализа одинаковым способом и оценивать микроскопические элементы осадка, используя одни и те же критерии для идентификации. Объем мочи для центрифугирования, должен быть выбран в каждой лаборатории и использоваться постоянно, например, 10 мл; если в каких-либо случаях будут использоваться меньшие объемы (например, в педиатрии, неонаталогии), это отмечается в заключении.

В центрифужную пробирку помещают около 10 мл из утренней порции мочи после тщательного ее перемешивания. Угловая скорость центрифугирования зависит от радиуса центрифуги. При использовании центрифуги радиусом 17 – 18 см (например, ОПН 1 и аналогичных) центрифугирование производится при угловой скорости 1500 об/мин в течение 10 мин. При использовании центрифуги другого радиуса мочу центрифугируют при 400 G также в течение 10 мин. Угловую скорость вращения ротора в об/мин либо рассчитывают по формуле, либо определяют по номограмме Доула и Котциаса.

П р и м е ч а н и е — G – это относительное центробежное ускорение, которое зависит от радиуса центрифуги. В инструкции к современным центрифугам указывается радиус и формула пересчета центробежного ускорения в угловую скорость. Предлагается следующая формула пересчета: об/мин = [√(G/r х 1,118)] х 1000, где: G — относительное центробежное ускорение, r — радиус центрифуги в мм.

Некоторые центрифуги автоматически переводят центробежное ускорение в угловую скорость.

Затем быстрым опрокидыванием пробирки сливают надосадочную мочу (супернатант), оставляя только осадок, после чего 1 каплю осадка (приблизительно 40 мкл) переносят этой же пастеровской пипеткой на предметное стекло и покрывают покровным. Покровное стекло должно покрывать осадок полностью без пузырей. При избытке жидкости препарат становится многослойным, что затрудняет микроскопические исследования. При малом объеме мочи, например, у грудных детей, центрифугируют всю мочу, оставшуюся после анализа на диагностических полосках, сливают надосадочную жидкость и оставляют только осадок.

Использование слайд-планшетов вместо предметных и покровных стекол создает более стандартизованные условия для микроскопии.

Стандартизация приготовления препаратов осадка мочи позволяет получить сравнимые результаты микроскопического исследования в разных лабораториях.

3.6.4.Микроскопическое исследование нативного препарата осадка мочи.

Изучение препарата начинают с малого увеличения (ок. х8 или х10, об. х10) для общего обзора, а более детальное изучение препарата с количественной оценкой элементов организованного и неорганизованного осадка производят при большом увеличении (ок. х8 или х10, об. х 40). Если элементы осадка встречаются в каждом просмотренном поле зрения, то количественную оценку выражают их числом в поле зрения, при небольшом количестве элементов, когда их встречают далеко не в каждом поле зрения, — числом в препарате (число в препарате оценивается при малом увеличении).

Различают организованный и неорганизованный осадок.

3.6.4.1. Организованный осадок мочи.

В организованном осадке мочи различают клетки 3-х видов эпителия (плоского, переходного и почечного), эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии. Клетки опухолей также относятся к организованному осадку мочи.

Плоский эпителий. У мужчин плоский эпителий попадает в мочу только из нижней трети мочеиспускательного канала, и в моче здоровых мужчин он практически не встречается. У женщин плоский эпителий попадает в мочу из мочеиспускательного канала и влагалища, поэтому в женской моче он практически всегда присутствует. Плоский эпителий представляет собой крупные полигональные или округлые клетки с небольшим ядром, не окрашенные и не содержащие зернистости или включений. У девочек до пубертатного периода и у женщин в менопаузе плоский эпителий, попавший со стенок влагалища, более мелкий, ядро у него более крупное, что иногда приводит к ошибкам микроскопии. Плоский эпителий располагается в виде отдельных клеток или пластами.

П р и м е ч а н и е 1 — В мочевом осадке практически всегда встречают клетки плоского эпителия от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Диагностического значения клетки плоского эпителия не имеют.

Переходный эпителий. Клетки переходного эпителия попадают в мочу из почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Эпителиальные клетки по размеру в 3-6 раз больше лейкоцита и отличаются выраженным полиморфизмом. В разных отделах мочевыводящих путей переходный эпителий отличается по размеру, форме клетки, количеству ядер. Так, клетки переходного эпителия мочевого пузыря — это крупные округлые клетки, содержащие от 1 до 3-х и более ядер. Общими признаками является окрашивание цитоплазмы в желтоватый цвет в результате контакта с пигментами мочи и наличие мелкой зернистости. Возможно появление в цитоплазме вакуолей и капель жира.

П р и м е ч а н и е 2 — У здорового человека встречаются единичные клетки в препарате. Уведичение содержания переходного эпителия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, предстательной железы, при интоксикации различной этиологии. При обнаружении большого количества переходного эпителия, не подтвержденного диагнозом, рекомендуется проводить цитологическое исследование.

Почечный эпителий. Почечный эпителий попадает в мочу из канальцев нефронов. Морфологически он представляет небольшие клетки в 1,5-2 раза больше лейкоцита по диаметру, неправильной округлой, четырехугольной или овальной формы с достаточно крупным ядром. Так как эпителий имеет длительный контакт с пигментами мочи, он окрашен в различные оттенки желтого цвета. В клетках почечного эпителия выражены элементы дегенерации, которые проявляются крупной зернистостью (белковая дегенерация), часто закрывающей ядро, наличием вакуолей или капель жира. Клетки почечного эпителия располагаются в виде групп, цепочек или комплексов. В моче, содержащей билирубин, клетки почечного эпителия набухают и выглядят более крупными, округлыми и окрашенными билирубином.

Наиболее частые лабораторные ошибки связаны с идентификацией почечного эпителия. При сложностях в дифференцировке клеток осадка мочи рекомендуется использовать суправитальную окраску, которая позволяет дифференцировать клетки осадка мочи.

П р и м е ч а н и е 3 – Почечный эпителий появляется в результате поражения канальцев при заболеваниях почек, при различных видах интоксикации, в том числе лекарствами и токсинами, а также после наркоза. Жировое перерождение почечного эпителия свидетельствует о тяжести поражения.

Лейкоциты. В моче здоровых людей лейкоциты встречаются практически всегда. Это небольшие круглые бесцветные или сероватые клетки, в 1,5-2 раза больше эритроцитов. Как правило, лейкоциты в моче представлены сегментно-ядерными нейтрофилами (95%), реже — лимфоцитами или эозинофилами. Выявление высокого содержания лейкоцитов на фоне бактериурии свидетельствует о пиурии (гной в моче). В препарате лейкоциты могут быть расположены отдельно или в виде скоплений. Присутствие скоплений необходимо отмечать в бланке исследований.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Количество лейкоцитов зависит от пола и возраста: у мальчиков до пубертатного периода они могут не встречаться, у взрослых обнаруживается 0-3 лейкоцита в поле зрения.

П р и м е ч а н и е 5 ─ Содержание лейкоцитов в моче повышаются при заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционно-воспалительного характера.

П р и м е ч а н и е 6 ─ В моче с низкой относительной плотностью лейкоциты могут набухать, а в условиях резко щелочной реакции мочи — разрушаться.

Эритроциты. Эритроциты по форме похожи на диски желтовато-зеленоватого цвета, содержат гемоглобин (неизмененные эритроциты). Эритроциты, утратившие гемоглобин, по форме похожи на кольца (измененные эритроциты). Эритроциты попадают в мочу из почек, мочевыводящих путей и половых органов. Почечное происхождение эритроцитов подтверждает наличие эритроцитарных цилиндров.

П р и м е ч а н и е 7 – В моче здоровых людей допускается присутствие единичных эритроцитов в препарате. Измененные эритроциты встречаются в кислой моче. Деление эритроцитов на измененные и неизмененные не имеет первостепенного значения для решения вопроса об источнике гематурии. В резко щелочной моче эритроциты разрушаются. При большом количестве измененных эритроцитов в моче может обнаруживаться свободный гемоглобин.

П р и м е ч а н и е 8 ─ Форма эритроцитов зависит от осмоляльности мочи. В моче с низкой относительной плотностью эритроциты увеличиваются в диаметре, в ряде случаев может наступить гемолиз. В моче с высокой плотностью эритроциты уменьшаются в размере, приобретают звездчатую форму.

П р и м е ч а н и е 9 ─ Дифференцировать эритроциты мочи надо со спорами дрожжевых грибов и кристаллов оксалатов округлой и овальной формы. Споры грибов в отличие от эритроцитов чаще овальной формы, более резко преломляют свет, голубоватого цвета и почкуются. Овоидные оксалаты обычно, хотя и не всегда, имеют различную величину и резко преломляют свет. Прибавление к препарату осадка капли30% уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и кристаллы оксалата кальция без изменения.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Гематурия может быть обнаружена при поражении паренхимы почки, при тяжелой физической нагрузке, при поражениях мочевыводящих путей, при почечно-каменной болезни, при неопластических процессах, при дисметаболической нефропатии и при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

Цилиндры. Цилиндры представляют собой белковые и клеточные слепки почечных канальцев. В основе любого цилиндра находится белок, который выполняет функцию склеивающего материала. Белок в цилиндрах представлен гиалиноподобной массой, а при застое – восковидной.

Различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные.

П р и м е ч а н и е 11. Для образования цилиндров необходимо соблюдение следующих условий: наличие белка в первичной моче, кислая реакция первичной мочи, нарушение оттока или застой мочи, нарушение кровоснабжения канальцев. Цилиндры обнаруживаются в кислой моче. В щелочной моче цилиндры растворяются.

Гиалиновые цилиндры имеют нежные контуры, прозрачны, при ярком освещении плохо заметны. На поверхности может быть легкая зернистость за счет аморфных солей или клеточного детрита. Образуются из свернувшегося белка.

П р и м е ч а н и е 12 — Появление гиалиновых цилиндров свидетельствует о развитии протеинурии, повышенной проницаемости клубочковых капилляров. В моче здорового человека могут быть обнаружены единичные гиалиновые цилиндры в препарате.

Зернистые цилиндры имеют более резкие контуры и состоят из плотной зернистой массы желтоватого цвета, образуются при распаде клеток почечного эпителия в состоянии зернисто-белковой дегенерации.

Восковидные цилиндры имеют резко очерченные контуры, плотную крупнозернистую структуру, имеют характерные трещины и разломы, желтую или слегка желтоватую окраску. Образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров при задержке их в канальцах. Наличие восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом длительном поражении почек.

Эпителиальные цилиндры имеют четкие неровные контуры и состоят из клеток почечного эпителия, плотно расположенных на гиалиновой основе.

Пигментные цилиндры могут быть обнаружены при гемоглобинурии и миоглобинурии; коричневого цвета, имеют сходство с зернистыми.

Эритроцитарные цилиндры желтоватого цвета состоят из массы эритроцитов, образуются при почечной гематурии.

Лейкоцитарные цилиндры серого цвета образуются из массы лейкоцитов, обнаруживаются при гнойных процессах в почках.

П р и м е ч а н и е 13 – Кроме истинных цилиндров, образованных из белка и клеток, в мочевом осадке иногда встречаются ложные цилиндры — образования цилиндрической формы из аморфных солей, не имеющие практического значения. Эти образования растворяются при подогревании препарата или прибавлении к препарату капли 10% щелочи к кислой моче или 30% уксусной кислоты – к щелочной.

П р и м е ч а н и е 14 — Цилиндрурия является симптомом поражения паренхимы почки: гиалиновые цилиндры подтверждают ренальную протеинурию, а лейкоцитарные и эритроцитарные — почечное происхождение лейкоцитурии и гематурии.

3.6.4.2. В осадке мочи могут быть обнаружены бластоспоры грибов рода Candida, которые необходимо дифференцировать с эритроцитами. В отличие от эритроцитов споры гриба почкуются, имеют голубоватый оттенок и более резко преломляют свет. Добавление капли 30% уксусной кислоты лизирует эритроциты, оставляя неизмененными споры гриба.

В осадке мочи также могут быть выявлены бактерии, патогенные простейшие (например, трихомонады), некоторые гельминты и яйца гельминтов, что требует дальнейшего обследования пациентов и дополнительных исследований (микробиологических, паразитологических).

3.6.4.3. Неорганизованный осадок мочи.

Неорганизованный осадок мочи – это соединения, выпавшие в осадок в виде кристаллов или аморфных масс. Характер осадка зависит от коллоидного состояния мочи, значения рН и некоторых других факторов.

В кислой моче встречаются: мочевая кислота, ураты, кислый мочекислый натрий сульфат кальция, гиппуровая кислота.

В кислой, нейтральной и щелочной моче встречаются: кислый мочекислый аммоний, оксалат кальция,

В нейтральной и щелочной моче встречаются аморфные фосфаты.

В щелочной моче встречаются: карбонат кальция, фосфат магния,

В слабокислой, нейтральной и щелочной моче встречаются: магния аммония фосфат, фосфат кальция.

Кристаллы аминокислот и других соединений, обнаруживаемые при патологии:

— кристаллы лекарственных препаратов.

3.6.5. Микроскопическое исследование осадка мочи, окрашенного суправитально.

Суправитальная окраска применяется при сложности дифференцировки клеточных элементов и цилиндров.

Для суправитальной окраски используют краску Штернгеймера.

Выпускается готовый набор реактивов для окраски осадка мочи по Штернгеймеру, состоящий из двух красителей. Рабочий раствор готовят смешиванием двух равных частей.

Ход определения. Центрифугируют свежую утреннюю мочу. К 0.5 мл осадка прибавляют 1 каплю реактива, перемешивают и инкубируют 5 мин. Затем каплю окрашенного осадка помещают на стекло, покрывают покровным (или заполняют камеру слайд-планшета) и исследуют под микроскопом. Ядра клеток окрашиваются в синий цвет, цитоплазма – в розовый, гиалиновые цилиндры – в голубой, восковидные – в ярко-красный, зернистые — в бурый.

Автоматизированный анализ мочи проводится на приборах, предназначенных для выполнения химического анализа и микроскопического исследования мочи. Эти приборы могут количественно анализировать осадок мочи.

Принцип действия прибора основан на тонкослойной проточной микроскопии, просмотр окрашенной мочи осуществляется видеосистемой и высокоскоростной имидж-процессорной системой. Система автоматически классифицирует найденные элементы и обеспечивает высокую воспроизводимость.

Другой тип приборов центрифугирует образец в пробирках, специально приспособленных для просмотра с использованием микроскопа. Существуют системы, которые упрощают приготовление образца или снижают требуемый объем. Все эти приборы используют разные методологии, но все они сортируют образцы и помогают снизить ручное манипулирование с образцами мочи.

Полуавтоматические и полностью автоматические устройства для считывания реагентных полосок описаны в п.4.4.3.

Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для регистрации полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации. Все отказы выполнения исследования мочи также должны регистрироваться (с указанием причины отказа).

Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Проведение контроля качества лабораторных исследований, заключающегося в тестировании контрольных материалов (внутрилабораторный контроль качества и участие во внешней оценке) является только одним из аспектов обеспечения качества. Контроль необходим и на этапах сбора образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 —2006 «Медицинские лаборатории – частные требования к качеству и компетентности»[5]. В соответствии с требованиями этого стандарта в лаборатории составляется «Руководство по качеству», в котором должны быть отражены все мероприятия по обеспечению качества.

Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.

Для клинических отделений должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.

Для медицинского персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая условия подготовки пациента и процедуру взятия биоматериала. В инструкцию должны входить правила доставки пробы, включающие условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки. Для пациентов, собирающих материал самостоятельно, составляются памятки.

Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб (п.5.3.), требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований (см. п.8.3.). На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать аналитическую достоверность по данным внутрилабораторного контроля качества, оценку возможной интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.

Регистрация должна также охватывать контрольные материалы и оценку работы приборов. Необходимо иметь в каждой лаборатории разработанные и отпечатанные инструкции для обнаружения и коррекции ошибок, результатов, выходящих за контрольные пределы.

Регистрация, касающаяся реагентных полосок, в журнале или компьютере должна быть доступной на рабочем месте и должна включать:

— номер набора реагентных полосок и срок годности;

— дату открывания контейнера с полосками (эти сведения должны быть также записаны на контейнере);

— все результаты пациентов и контроля качества:

— дату и время сбора образцов и поступления в лабораторию:

-идентификационные данные сотрудника, который выполняет исследование.

Методика выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на инструкции к используемому оборудованию и/или к наборам реактивов, методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Описание методики должно включать: принцип метода, используемые реактивы и приборы, ход исследования, аналитические характеристики метода, калибровочные процедуры. Кроме этого описание должно включать следующую информацию:

— процедуру сбора образца и транспортировки;

критерии приемлемости или отбрасывания образцов мочи (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, использование консервантов, достаточное количество мочи для исследования и т. д.);

— информацию о контрольных материалах; методику контроля качества;

— способ регистрации результатов;

— предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала.

— причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Контроль качества материалов и оборудования включает:

— правильное хранение реактивов и диагностических полосок,

— соблюдение сроков годности реактивов и диагностических тест-полосок, что предотвращает использования испорченных или просроченных реактивов и является важной составляющей обеспечения качества;

-наличие на рабочем месте инструкции по эксплуатации прибора;

— наличие журналов регистрации сервисного обслуживания и ремонта оборудования.

Существует два основных вида контроля качества лабораторных исследований: внутрилабораторный контроль и внешняя оценка качества.

Внутрилабораторный контроль представляет собой систему повседневного слежения за точностью получаемых в лаборатории результатов.

5.5.1.Контроль качества химических исследований мочи.

Для химического анализа с использованием диагностических тест-полосок необходим контроль всех компонентов полоски на двух различных уровнях для уверенности в надежности результатов. Внутрилабораторный контроль качества проводится с использованием образцов мочи здоровых людей, нормальных и патологических образцов мочи пациентов. При наличии коммерческих мультикомпонентных контрольных материалов внутрилабораторный контроль качества проводится с их использованием.

Контроль качества следует проводить при открывании новой упаковки с диагностическими полосками. При смене тест-полосок необходимо тщательно изучать инструкции производителей, так как методики могут варьировать у разных производителей, что может отражаться на времени развития цветовой реакции и интерпретации полученных результатов. Полоски от разных производителей не должны перемешиваться. Рекомендуется параллельное тестирование со старыми и новыми партиями полосок на контрольных материалах или образцах мочи пациентов.

П р и м е ч а н и е ─ Полоски от разных производителей используются только при визуальной оценке результатов. При работе на мочевых анализаторах необходимо работать на полосках конкретного производителя или адаптированных к данному анализатору полосках.

Если результаты тест-полосок отличаются от ожидаемых значений, необходимы подтверждающие тесты, которые определяют те же самые вещества с большей чувствительностью или специфичностью, но используют другие реакции, так как повторные реакции с диагностическими полосками не являются подтверждающим тестом. Например, при определении белка используется подтверждающий тест с пирогаллоловым красным или сульфосалициловой кислотой (приложение В)

5.5.2. Контроль качества микроскопических исследований.

Контроль качества микроскопических исследований должен выполняться каждый день, когда проводятся исследования. Для контроля воспроизводимости может быть использовано исследование параллельных образцов мочи (дубликатов), что рекомендуется использовать при идентификации цилиндров, почечного эпителия и других форменных элементов.

5.6.Внешняя оценка качества

Внешняя оценка качества необходима для оценки правильности результатов лабораторных исследований и сопоставимости результатов, полученных в разных лабораториях. Каждая лаборатория должна обязательно участвовать во внешней оценке качества. Специальными организациями, имеющими лицензию на проведение межлабораторной оценки качества выполнения лабораторных исследований, в том числе общего анализа мочи, между лабораториями периодически (несколько раз в год) распределяются контрольные образцы с установленным содержанием химических компонентов для контроля правильности или микрофотографии нативных препаратов осадка мочи. Полученные лабораториями результаты регистрируются и заключения рассылаются участвующим лабораториям для сравнительной оценки правильности выполнения исследования. В случае неудовлетворительной оценки результатов лаборатория должна принимать соответствующие меры для исправления своих ошибок.

Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу, включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.

Полное микроскопическое исследование должен выполнять только специально обученный персонал, при отсутствии таких специалистов лаборатория может использовать диагностические тест-полоски для получения полуколичественной информации о гематурии, пиурии и бактериурии.

6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента к сбору мочи для проведения анализа мочи

На результаты анализа мочи, включающего определение целого ряда химических аналитов, могут влиять разнообразные факторы: физическая нагрузка, прием лекарств и т. д., поэтому условия подготовки пациента к сбору образца мочи должны быть стандартизованы и подробно описаны в соответствующей инструкции для пациента.

Таблица 1 ─ Трудозатраты в УЕТ на выполнение сложной медицинской услуги «Анализ мочи общий»

Специалиста со средним образованием

Врача клинической лабораторной диагностики, биолога

Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т. д.), ручная или на компьютере.

Оценка физических свойств мочи

Химическое исследование с помощью диагностических тест-полосок

Подготовка препарата для проведения микроскопического исследования

Микроскопическое исследование осадка мочи

Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала (например, взятие мочи катетером), время сбора мочи, порция образца мочи (утренняя, случайная), консерванты (если используются), обязательно должен быть указан клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, правильный сбор материала самим пациентом (при необходимости проводится взятие материала катетером), хранение образца в течение строго определенного времени после сбора и доставку образца мочи в лабораторию. В лаборатории для медицинского персонала клинических отделений должны быть составлены письменные инструкции по сбору, условиям хранения и транспортировки образцов мочи.

В амбулаторных условиях больной сам собирает мочу дома без наблюдения медицинского персонала, поэтому в каждой лаборатории должны быть составлены специальные инструкции (памятки) для больных, которые пациент обязан неукоснительно соблюдать для обеспечения унифицированных условий сбора материала. Рекомендуется снабжать пациента специальной посудой для сбора образца.

Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.

Подготовка пациента к сбору мочи должна быть стандартизована, для чего необходимо учитывать: время принятия пищи; продолжительность отдыха, положение тела, а также физическую нагрузку перед взятием (предупреждение ортостатической и связанной с физической нагрузкой протеинурии); для некоторых показателей – суточные биоритмы; влияние лекарственных препаратов и токсических факторов. Сбор мочи для общего анализа проводят при обычном пищевом режиме, натощак.

Лекарства, мешающие определению тех или иных компонентов (см. приложение Б), должны быть отменены; если это сделать невозможно, прием этих препаратов отмечается в заявке на исследование.

— случайный (рандомизированный) образец;

— образец суточной мочи (за время, равное 24 часам);

— образец, полученный за другое время (например, 10-12 часов, 2-3 часа).
Для общего анализа мочи обычно используют утренний или случайный образец.

А.4 Сбор образцов мочи для технологии анализа мочи

А.4.1 Сбор случайного образца мочи

Случайный образец может быть собран в любое неустановленное время (используется, например, для химического исследования с помощью диагностических тест-полосок). Случайные образцы обычно собирают для анализа мочи грудных детей, так как невозможно собрать образец за длительный или строго определенный промежуток времени, а также экстренных пациентов.

А.4.2 Сбор утреннего образца мочи

Для общего анализа обычно собирают утреннюю порцию мочи.

Собирают среднюю порцию мочи натощак сразу после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 ч ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном мочеиспускании. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают раствором слабого антисептика, затем промежность вытирают в направлении от половых органов к заднему проходу. Собирая мочу у лежачих больных, необходимо следить, чтобы сосуд был расположен выше промежности во избежание загрязнения из области анального отверстия.

П р и м е ч а н и е 1 ─ Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в крайних случаях — у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, неврологических больных, которые не контролируют мочеиспускание, иногда — для микробиологических исследований. Из длительно стоящего катетера мочу для исследования брать нельзя!

П р и м е ч а н и е 2 ─ При сборе мочи для исследования у грудных и маленьких детей используют специальные мешки с гипоаллергенным кожным адгезивным средством, благодаря которому мешок для сбора мочи плотно прикрепляется к коже, контейнер проверяется каждые 15 мин., собранный образец переливают в сосуд для сбора мочи, маркируют и транспортируют.

По возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Желательно использовать широкогорлый сосуд (размер диаметра горла сосуда — не менее 4 см) вместимостью 100 мл с крышкой. Сосуд должен иметь широкое основание, чтобы избежать случайного разбрызгивания. Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так как даже после прополаскивания этих сосудов на стенках может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи.

П р и м е ч а н и е 3 ─ Если в лабораторию доставляют не всю собранную мочу (например, если количество мочи больше 100 мл), то ее необходимо собирать в сухую чистую посуду и перелить в сосуд, в котором она будет доставлена в лабораторию, тщательно перемешав перед отделением части, чтобы форменные элементы и кристаллы, были равномерно распределены по всему объему.

В настоящее время выпускаются специальные разовые контейнеры для сбора мочи объемом 100 мл из небьющегося материала (пластика), инертного по отношению к составным частям мочи, градуированные, с плотно закрывающейся крышкой. Контейнер и крышка не должны содержать веществ, мешающих при химическом определении. Такие контейнеры могут быть частью вакуумной системы для сбора мочи (при необходимости соблюдения стерильности при сборе мочи). Контейнер должен иметь соответствующую маркировку, после сбора на сосуд прикрепляется этикетка, которая должна вмещать все необходимые данные о пациенте (полное имя, идентификационный номер, дату и время сбора образца, применение охлаждения или консерванта). Этикетку располагают на контейнере, а не на крышке, чтобы избежать ошибок в идентификации. Собранную мочу как можно быстрее доставляют в лабораторию. Если необходимо транспортировать образцы мочи, используют специальные контейнеры для транспортирования, которые должны быть хорошо закрыты, крышка должна легко открываться.

П р и м е ч а н и е 4 – после проведения цистоскопии анализ мочи лечащие врачи должны назначать не ранее, чем через 5—7 дней.

Длительное хранение мочи при комнатной температуре до исследования приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для общего анализа, может храниться при комнатной температуре не более 4-х часов, использование охлаждения предотвращает разрушение форменных элементов, но, возможно, влияет на результаты определения относительной плотности. Применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 4-х часов (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи хорошо сохраняют форменные элементы и не мешает химическим исследованиям)

Диагностические тест-полоски для определения в моче одного или нескольких аналитов предназначены для одноразового использования (см. п. 5.5 «Технология выполнения химических исследований мочи, входящих в состав общего анализа мочи, с помощью диагностических тест-полосок»). Лаборатории должны использовать только тест-полоски, разрешенные к применению в установленном порядке и до срока годности, указанного на упаковке.

Для общего анализа мочи используются полоски, включающие 10 или 11 показателей (п. 4.5.3.), аскорбиновая кислота является 11-тым вспомогательным показателем, так как она влияет на результаты других тестов. Выпускаются также полоски с комбинацией тестов для специальных целей, например, для мониторинга терапии сахарного диабета (глюкоза и кетоновые тела), заболеваний почек и мочевого тракта (лейкоциты, нитриты, pH, глюкоза, белок и кровь), для заболеваний органов гепатобилиарной системы (уробилиноген и билирубин). Эти полоски оцениваются только визуально. Химические методы, используемые в тест-полосках, основаны на цветных реакциях, дающих изменение цвета тестовой зоны полоски. Визуальную оценку проводят по цветной шкале. Результаты тест-полосок, предназначенных для общего анализа мочи, оцениваюся качественно или полуколичественно с помощью отражательного фотометра (см. п. 4.4.3.).

Принцип и чувствительность метода, влияние различных факторов, состав реакционной среды, последовательность расположения аналитов у разных производителей полосок могут отличаться. Поэтому перед работой с полосками необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией, обращая внимание на каждый определяемый параметр. При проведении исследований необходимо соблюдение указаний инструкции производителя. Перед работой с полосками мочу следует тщательно перемешать.

П р и м е ч а н и е ─ В описании тестов указываются только те влияющие факторы, которые являются общими для большинства полосок. Факторы, влияющие на развитие окраски тестовой зоны, получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов при использовании полосок конкретного производителя, подробно указаны в инструкции.

Б.1 Относительная плотность

Принцип теста. Тест отражает концентрацию ионов в моче. В присутствии катионов протоны освобождаются комплексным реагентом, что приводит к изменению окраски индикатора бромтимолового синего от синей через сине-зеленую к желтой. Тест не учитывает содержание мочевины и глюкозы.

Шкала окраски позволяет получить результаты относительной плотности в пределах 1,000—1,030 с интервалом 0,005. Результаты измерения хорошо коррелируют с данными плотности мочи, полученными с помощью рефрактометра.

В щелочной моче (при рН 7 и более) показатели плотности бывают занижены. В этом случае значения плотности, измеренной с помощью полосок, необходимо корректировать в соответствии с рекомендациями, указанными в инструкции (как правило, прибавлять 0,005). Ряд анализаторов коррекцию плотности при высоком значении рН мочи проводит автоматически. Аскорбиновая кислота также занижает значение плотности. Возможное влияние на плотность белка, кетокислот и глюкозы указано в прилагаемой методике, которую необходимо перед работой внимательно изучить.

П р и м е ч а н и е ─ Ограничение интервала измерения плотности 1,000—1,030 не всегда позволяет пользоваться данным методом.. При необходимости плотность может быть измерена урометром.

Принцип теста: реакция мочи определяется с помощью универсального индикатора или смеси индикаторов. В зоне измерения рН наблюдается серия ясных изменений окраски при значениях pH 5-9.

Свежевыпущенная моча здоровых людей имеет pH 5—6.

Источники ошибок. При длительном хранении образца значение pH мочи увеличивается, реакция мочи становится более щелочной из-за контакта с воздухом и увеличения числа бактерий.

Принцип теста. Тестовая зона для определения белка на мультитестовой полоске содержит буфер и индикатор, изменяющий окраску в присутствии белка. В качестве индикатора используется органический краситель бромфеноловый синий или другие вещества, например, 3,3,5,5-тетрахлорфенол-3,4,5,6-тетрабромсульфофталеин. От индикатора зависит цвет тестовой зоны.

Границы чувствительности. Полоски разных производителей имеют разную чувствительность на белок. Стандартная чувствительность для белка составляет 0,15 г/л или 0,3 г/л. Некоторые производители выпускают полоски с высокой чувствительностью для белка — 0,1 г/л. Несмотря на то, что изменение окраски может наступить при концентрации белка в моче 0,06-0,08 г/л, оно расценивается как наличие белка не меньшее, чем чувствительность полоски. Чувствительность не зависит от способа регистрации – приборного или визуального. Содержание белка меньшее, чем чувствительность полоски, не может быть определено, так как отсутствует шкала сравнения.

Специфичность. Индикатор наиболее чувствителен к альбумину. Концентрация, полученная анализатором или по шкале сравнительной окраски, хорошо коррелирует с концентрацией альбумина в моче, полученной химическими методами. Для глобулинов, миеломного белка Бенс-Джонса и некоторых других белков чувствительность полоски значительно ниже, поэтому эти белки определяются менее эффективно. Результаты анализов пациентов, содержащих белок в концентрации ниже чувствительности полоски, или белок, отличный от альбумина, могут быть оценены либо как отрицательные, либо концентрация белка будет значительно занижена. Поэтому при использовании диагностических полосок при анализе мочи больных с миеломной болезнью, с почечной патологией, а также у беременных женщин рекомендуется проводить качественное определение белка с 20% сульфосалициловой кислотой, а в положительных пробах — количественное одним из химических методов.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам. В некоторых пробах ложноположительные результаты могут быть получены во время или после вливания кровезаменителя поливинилпирролидона, при приеме лекарств, содержащих хинины или хинолины; при наличии остатков дезинфицирующих средств. Красноватая окраска тестовой области может наблюдаться после лечения феназопиридином.

Оценка результатов зависит от чувствительности полоски и используемого индикатора, поэтому может отличаться у разных производителей. Первая положительная окраска на белок соответствует чувствительности полоски, то есть первому окну с положительным результатом на цветной шкале или первому определяемому значению на анализаторе мочи. Более низкие концентрации тест не улавливает. Считывание результата анализатором проходит в стандартном режиме. Время экспозиции при визуальной оценке указано в методике анализа, обычно оно соответствует 60 сек. Окраска, не достигающая уровня чувствительности, оценивается как “отрицательный результат” как анализатором, так и визуально, даже если он не соответствует строго “отрицательному” значению.

Небольшое количество белка может выявляться у здоровых людей как вариант физиологических значений. Белок может появляться в небольшом количестве у пациентов на белковой диете, после парной и у женщин в предменструальном периоде.

Принцип. Тест-зона для определения лейкоцитов содержит индоксилэфир, который выявляет эстеразу гранулоцитов. Индоксил запускает реакцию с солью диазония, при этом тест-зона меняет бежевую окраску на фиолетовую.

Специфичность. Тест обнаруживает эстеразную активность в гранулоцитах и макрофагах, которые появляются при хронических воспалениях. Этим тестом могут быть обнаружены как целые, так и разрушенные лейкоциты, которые не могут быть идентифицированы при микроскопическом исследовании. Особенно актуальна оценка разрушенных лейкоцитов в щелочной моче, где разрушаются эритроциты, лейкоциты и растворяются цилиндры.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в методике анализа. В образцах мочи с интенсивной окраской за счет билирубина или нитрофуранов, может быть неспецифическое изменение окраски в тест-зоне. Консерванты могут влиять на результаты теста (например, формалин и формальдегид дают ложноположительные результаты).

Оценка. Первый положительный результат, полученный на анализаторе или цветной шкале, показывает концентрацию приблизительно 10—25 лейкоцитов в мкл (10000 – 25000 лейкоцитов в мл). Далее результаты распределяются в соответствии с особенностями полосок. Результаты анализатора или цветной шкалы представляют собой средние величины, полученные в счетной камере при проведении калибровки метода.

При наличии сомнительных значений, которые не могут быть четко классифицированы как “негативный” или первый позитивный результат при проведении анализа в стандартном режиме, необходимо провести повторную оценку зоны теста в более поздние сроки, которые указаны в методике анализа (обычно 90 или 120 сек). Какие-либо последующие изменения окраски не учитываются. При высоких концентрациях лейкоцитов (более 500 лейкоцитов в мкл) количество лейкоцитов не может быть идентифицировано. Если при первичном исследовании в моче пациента находят 10—25 лейкоцитов в мкл, то есть первый положительный результат, тест должен быть повторен в свежесобранном образце мочи.

П р и м е ч а н и е ─ Эстераза, как и другие протеиназы, разрушает белки соединительной ткани, поэтому организм продуцирует большое количество различных ингибиторов протеиназ. Выраженная экскреция ингибиторов с мочой может быть причиной отрицательного результата теста на лейкоциты. Ингибиторы мочи могут быть как эндогенного (образуются в организме), так и экзогенного (например, лекарства) происхождения.

Определение нитритов — скрининговый тест на скрытую бактериурию, так как большинство бактерий восстанавливают нитраты в нитриты. Положительная реакция диагностических полосок обнаружена в 90% случаев всех инфекционных заболеваний мочевых путей. Нитрат-восстанавливающей способностью обладает большинство бактерий, вызывающих воспалительные процессы в почках и мочевыводящих путях (кишечная палочка, протей, сальмонеллы и др.).

Принцип. Ароматические амины сульфаниламидов реагируют с нитритами в кислой среде с образованием соли диазония, которая при взаимодействии с индикатором изменяет цвет тестовой зоны полоски.

Чувствительность теста соответствует содержанию около 105 бактерий/мл, что соответствует 0,8 мг/л нитритов. Положительная реакция приводит к изменению окраски тестовой зоны от белой через слабо розовую до ярко розовой или красной.

Специфичность. Тест специфичен для нитритов.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в методике анализа.

Ложноположительные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи в теплом месте из-за экзогенного размножения бактерий.

Для протекания реакции восстановления нитратов в нитриты необходимо наличие нитратов в моче, бактерий, восстанавливающих нитраты, и промежутка времени, достаточного для протекания реакции превращения нитратов в нитриты. Поэтому при наличии нитрит-образующих бактерий ложноотрицательные результаты могут быть получены при малом сроке нахождения мочи в мочевом пузыре, при отсутствии или низком содержании нитратов в моче на фоне голодания, при отсутствии овощей в диете или при парентеральном питании. Ложноотрицательные результаты также могут быть связаны с присутствием нитрит-превращающих микроорганизмов в моче. При ложноотрицательном результате подтверждением бактериального поражения может служить тест на лейкоциты.

Для получения достоверных результатов используют либо утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную после 4-х часового перерыва. Исследование должно проводиться в течение 4-х часов. За 3 дня до анализа необходимо отменить антибиотики и препараты аскорбиновой кислоты.

Оценка. Любая степень изменения окраски на розовую расценивается как положительная.

Отсутствие изменения окраски при однократном тестировании не исключает наличия инфекции из-за колебания содержания нитритов в моче. В этих случаях необходим повторный анализ.

П р и м е ч а н и е – Некоторые виды бактерий (стрептококки, псевдомонады, нейсерии и др.) не обладают способностью восстанавливать нитраты и нитритов не образуют.

Принцип метода. Гемоглобин и миоглобин, обладая пероксидазными свойствами, расщепляют импрегнированный в тестовую зону субстрат с образованием перекиси водорода, которая распадается на воду и атомарный кислород. Последний окисляет индикатор (производное соединение бензидина либо какой-нибудь другой) с образованием окрашенного вещества. Интенсивность окраски зависит от количества пигмента, а цвет реакционной зоны — от используемого индикатора.

Тест позволяет выявить эритроциты, гемоглобин и миоглобин. Неповрежденные эритроциты лизируются, освобожденный гемоглобин вступает в реакцию, вызывая точечное изменение окраски. Гемоглобин и миоглобин равномерно меняют окраску всей тестовой зоны. Реакция более чувствительна к гемоглобину и миоглобину, чем к эритроцитам.

Чувствительность тестовой зоны мультитестовых полосок к присутствию крови в моче зависит от типа полосок и составляет от 5 до 20 эритроцитов/мкл. Предел чувствительности — 5 эритроцитов в мкл (5000/мл). Для высокочувствительных тестов чувствительность теста близка к пределу физиологической гематурии. Подробнее чувствительность и пределы обнаружения указаны в инструкции.

Специфичность. Тест специфичен к гемоглобину и миоглобину. На результат не влияют другие клеточные составляющие.

Источники ошибок. К ложноотрицательным или заниженным результатам может привести высокое содержание аскорбиновой кислоты, высокое содержание белка и полное отсутствие гемолиза эритроцитов. В последнем случае проба может быть отрицательной при наличии эритроцитов в осадке мочи.

В некоторых видах полосок реагентная область импрегнирована йодатной смесью, которая окисляет аскорбиновую кислоту, так что даже ее высокие концентрации в моче не отражаются на результате.

К ложноположительным результатам могут приводить остатки окислителей, содержащих хлор. Более подробно влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам.

Оценка. На цветной шкале имеются отдельные зоны оценки для гемоглобина и эритроцитов.

Эритроциты: точечная или компактная окраска на тест-полоске указывает на неизмененные эритроциты. Интервалы концентраций, необходимые для интерпретации результатов, полученных при использовании данного вида полосок, указаны в инструкции. При высокой концентрации эритроцитов область теста может иметь однородный темный цвет, окраска которого выходит за пределы определяемых значений. В этом случае требуется разведение образца в 10 или 100 раз 0,9% раствором хлорида натрия и последующее повторения теста.

Гемоглобин. Гомогенная окраска тестовой зоны указывает на наличие свободного гемоглобина, гемоглобина из лизированных или измененных эритроцитов и миоглобина. Различить гемоглобин и миоглобин данным методом невозможно. Интервалы концентраций, необходимые для интерпретации результатов, полученных при использовании данного вида полосок, указаны в инструкции. Более слабая окраска, чем первый положительный результат, свидетельствует о необходимости повторного анализа и может быть связана с отсутствием гемолиза эритроцитов. Гемолиз эритроцитов является необходимым условием для протекания цветной реакции, так как гемоглобин, который находится внутри эритроцита, в химическую реакцию не вступает. При частичном гемолизе эритроцитов одновременно появляется диффузное и точечное окрашивание.

Сравнение с микроскопическим исследованием осадка.

При сравнении результатов теста с микроскопическим исследованием осадка необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. Полоска определяет неизмененные, а по гемоглобину измененные и разрушенные эритроциты. Поэтому при анализе щелочной мочи, в которой эритроциты разрушаются и не могут быть выявлены при микроскопии, по гемоглобину можно выявить присутствие эритроцитов.

2. При наличии измененных эритроцитов тестовая зона полоски покажет гемоглобин.

3. Данным методом выявляются только эритроциты, которые при микроскопии необходимо дифференцировать с бластоспорами и оксалатами овоидной формы.

Некоторое несоответствие результатов, полученных при использовании полосок и при микроскопии, может быть связано с невыполнением стандартных условий получения осадка мочи (режим центрифугирования, объем мочи для осадка) и приготовлением препарата для микроскопии.

Принцип теста. Определение глюкозы основано на специфической глюкозооксидазной реакции. D-глюкоза при участии фермента глюкозоксидазы превращается в глюконовую кислоту с образованием перекиси водорода, которая в присутствии пероксидазы окисляет индикатор с образованием окрашенного соединения. Цвет реакционной полоски зависит от используемого индикатора.

Чувствительность метода. Как правило, чувствительность полосок соответствует 2-3 ммоль/л и превышает границы физиологической концентрации, которая составляет от 0,12 до 1,8 ммоль/л. Высокая чувствительность полосок, с одной стороны, позволяет определить даже небольшую глюкозурию с большой степенью надежности, с другой стороны, при физиологической концентрации глюкозы будет получен отрицательный результат. Полуколичественное измерение концентрации находится в пределах от 2-3-х до 55-60 ммоль/л в зависимости от используемых полосок. Таким образом, концентрация глюкозы может быть измерена в широком диапазоне. Точные значения чувствительности полосок и границы измерения указаны в инструкции.

Источники ошибок. Регистрация пониженных или отрицательных результатов может наблюдаться при высоком содержании аскорбиновой кислоты. Ложноположительные результаты могут быть вызваны остатками в посуде для сбора мочи перекиси водорода или окислителей, содержащих хлор.

Оценка. Концентрация, соответствующая первому положительному результату, и интервалы для определяемых концентраций зависят от вида полосок и указаны в инструкции.

Принцип. Определение кетоновых тел основано на реакции Легаля. Ацетоуксусная кислота и ацетон реагируют с нитропруссидом натрия в щелочной среде с образованием комплекса, окрашенного в фиолетовый цвет.

b-оксимасляная кислота с нитропруссидом натрия не реагирует.

Чувствительность. Тест в 10 раз чувствительнее к ацетоуксусной кислоте, чем к ацетону. Границы чувствительности для ацетоуксусной кислоты обычно составляют 0,5 ммоль/л (5 мг/100 мл).

Источники ошибок. Каптоприл (2-меркаптоэтансульфонат натрия) и другие вещества, содержащие свободные сульфгидрильные группы, могут давать ложноположительные результаты. Перечень влияющих факторов указан в инструкции к полоскам.

Некоторые соединения, например, фенилкетоны и фталеины, вызывают развитие красной окраски, которая отличается от фиолетового цвета, характерного для ацетона и ацетоуксусной кислоты.

Оценка. У здоровых людей концентрация кетоновых тел, выявленных реакцией Легаля, не превышает 0,5 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел приводит к появлению фиолетовой окраски. Интенсивность цвета увеличивается с увеличением концентрации. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам.

Принцип. Тест основан на диазореакции. При взаимодействии билирубина с солью диазония в кислой среде образуется окрашенный комплекс, интенсивность цвета которого увеличивается с увеличением концентрации билирубина. Цвет окрашенного соединения зависит от используемого индикатора.

Чувствительность. Практически чувствительность составляет около 9 мкмоль/л (0,5 мг/100 мл) билирубина. Более низкая концентрация билирубина может быть выявлена с относительно низкой вероятностью.

Источники ошибок. Проба может быть ложноотрицательная при наличии в моче больших количеств аскорбиновой кислоты, нитритов или мочевой кислоты, при длительном хранении мочи на свету, так свет вызывает разрушение билирубина. Ложноположительные результаты могут быть вызваны лекарственными препаратами, окрашивающими мочу в красный цвет или дающими красную окраску в кислой среде (феназопиридин), а также при высоком содержании уробилиногена.

Оценка. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам. Даже легкое окрашивание является положительным результатом. Компоненты мочи, вызывающие интенсивную желтую окраску, могут изменить оттенок окрашивания.

Принцип. Определение уробилиногена мультитестовых полосок основано на диазореакции со стабильной солью диазония в кислой среде. Цвет окрашенного соединения зависит от используемого индикатора. Интенсивность окраски соответствует концентрации уробилиногена.

П р и м е ч а н и е ─ В моче человека могут присутствовать два производных билирубина (уробилиноида): стеркобилиноген и уробилиноген. У здорового человека содержится стеркобилиноген. При заболеваниях печени нарушается превращение уробилиногена в пирролы, и он появляется в моче. По химической структуре оба соединения очень близки, их невозможно дифференцировать с помощью обычных химических методов, поэтому цветная реакция выявляет оба соединения, но по традиции в диагностических полосках они называются уробилиногеном.

Чувствительность зависит от используемых полосок и указана в инструкции, также как и пределы измерений. Физиологический предел концентраций составляет от 5 до 17 мкмоль/л (1 мг/100 мл). Сравнение цветов позволяет различить норму и патологию. Специфичность. Тест основан на реакции, специфичной для уробилиногена. На нее не влияют другие вещества, которые реагируют с диазосоединениями, а также факторы, интерферирующие в реакции Эрлиха.

Тест позволяет дифференцировать физиологическую и патологическую уробилиногенурию, но не может быть применен для доказательства полного отсутствия уробилиногена.

Источники ошибок. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи, особенно при действии солнечного света. Реакция замедляется в присутствии больших количеств формальдегида.

Ложноположительные результаты могут быть получены при использовании некоторых лекарств, например, феназопиридина. Более подробно влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам. Большое количество билирубина может вызвать появление сине-зеленой окраски вследствие образования биливердина.

Оценка. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам.

Более высокие уровни уробилиногена наблюдаются после приема богатой углеводами пищи.

Подтверждение результатов, полученных с помощью тест — полосок, другими методами: определение относительной плотности урометром, белка, глюкозы, билирубина и уробилиногена — химическими методами

В.1 Измерение относительной плотности мочи с помощью урометра.

Измерение относительной плотности урометром считается референтным методом и используется при получении низких или высоких значений плотности при определении тест-полосками.

Относительная плотность есть отношение массы образца мочи к массе равного объема дистиллированной воды при той же температуре. Отношение выражается числовыми значениями; нормальные значения: 1.003 – 1.035. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ (мочевины, солей натрия, белка, глюкозы и др.).

П р и м е ч а н и е ─ При измерении тест-полосками неионизированные вещества (глюкоза, рентгено-контрастные вещества) не влияют на результаты, тат как принцип измерения основан на зависимости относительной плотности от ионной концентрации.

Для определения относительной плотности используют урометры (комбинированные ареометры) с диапазоном шкалы от 0.001 до 1.050. При использовании урометра необходимо, чтобы он плавал в контейнере (цилиндре) и при этом не касался стенок, что требует достаточно широкого контейнера и относительно большого количества мочи. На определение относительной плотности урометром влияет температура, при которой производится измерение. Урометры градуированы для измерения при строго определенной температуре (15°, 20°, 22°С), обозначенной на приборе. Любое отклонение от этой температуры приводит к изменению объема и, следовательно, концентрации растворенных веществ и относительной плотности. При температуре, выше указанной, объем мочи увеличивается, концентрация и относительная плотность снижается, падение температуры приводит к обратному эффекту. При перемене температуры на три градуса относительная плотность изменяется на 0,001. Присутствие белка и глюкозы повышает относительную плотность: каждые 3 г/л белка дает повышение на 0.001, каждые 10 г/л глюкозы – на 0.004.

В.2 Измерение концентрации белка в моче химическими методами.

Измерение концентрации белка в моче химическими методами проводится в надосадочной жидкости (супернатанте) после центрифугирования мочи в стандартном режиме (1500 об/мин 10 мин).

В.2.1.Референтным методом измерения концентрации белка в моче является биуретовый метод, который выявляет полипептидные связи и не зависит от аминокислотного состава белка. Он с одинаковой эффективностью определяет альбумины, глобулины и другие белки. В связи с низкой чувствительностью метода определение белка в моче требует проведения осаждения и концентрирования белка, поэтому из-за большой трудоемкости метод в лаборатории практически не используется. В качестве химических методов рекомендуется исследование белка в моче с сульфосалициловой кислотой (ССК) и пирогаллоловым красным (ПГК).

В.2.2. Измерение концентрации белка в моче с сульфосалициловой кислотой.

Принцип метода: при взаимодействии белка мочи с ССК происходит денатурация белка и образование преципитатов, которое приводит к помутнению раствора. Степень помутнения условно пропорциональна содержанию белка в растворе.

Обнаружение белка с ССК (качественная проба).

Реактивы: 20% раствор сульфосалициловой кислоты.

Ход определения: в 2 пробирки (опытная и холостая пробы) наливают около 3-х мл супернатанта мочи. К опытной пробе добавляют 6-8 капель реактива. На темном фоне сравнивают опытную и холостую пробы. Помутнение в опытной пробе указывает на наличие белка, проба считается положительной.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При щелочной реакции порцию мочи для исследования подкисляют 2-3 каплями слабой уксусной кислоты.

Количественное определение белка с ССК.

Реактивы: 3% раствор ССК, 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор), 1% раствор калибровочного раствора белка.

Оборудование: фотометр, автоматические пипетки, пробирки.

Ход определения: к 1 мл мочи добавляют 3 мл 3% ССК, перемешивают и инкубируют 10 мин. Время инкубации отмечают по первой пробе. В качестве холостой пробы используется проба мочи с физиологическим раствором. Холостая проба ставится отдельно для каждого пациента. По окончании срока инкубации измеряют абсорбцию опытной пробы против холостой при длине волны 590-650 нм. Определение концентрации проводят по калибровочному графику или по таблице, составленной в соответствии с графиком.

Калибровочный график. Для построения графика готовят разведения 1% калибровочного раствора белка физиологическим раствором до конечной концентрации 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 г/л.

Каждое из разведений анализируют аналогично пробе мочи. По результатам анализа строят калибровочный график в координатах: абсорбция (ось ординат), концентрация (ось абсцисс). Линейность метода сохраняется до 1 г/л. При концентрациях белка выше предела линейности пробу мочи разводят физиологическим раствором в 5-10 раз и результат измерения умножают на разведение.

Референтные пределы: 0,01-0,140 г/л, 0,05 – 0,08 г/сут. (по , 1997).

П р и м е ч а н и е 2 ─ В качестве калибровочного образца может быть использован альбумин и белок, состоящий из смеси альбумина и глобулина. Использование смешанного белка в качестве стандарта повышает надежность результатов. Выпускаются готовые наборы калибровочных образцов белка для построения калибровочного графика.

П р и м е ч а н и е 3 ─ В России производятся готовые наборы реактивов для определения концентрации белка с ССК.

Источники ошибок. Ложноположительные результаты могут быть получены при наличии в моче йод-контрастных веществ, большого количества пенициллина и сульфаниламидов, высокой концентрации мочевой кислоты. К недостаткам метода относится низкая устойчивость преципитата, сложная нелинейная зависимость абсорбции от концентрации белка, существенные различия в белковом составе калибратора и пробы мочи, неполная преципитация ряда белков анализируемой пробы, что приводит к получению заниженных результатов. Проба с ССК привлекательна исключительно по своей простоте и низкой себестоимости.

В.2.3 Количественное определение белка с пирогаллоловым красным

Принцип метода: при связывании белка с органическим красителем пирогаллоловым красным в кислой среде образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию белка в пробе. Комплекс устойчив к воздействию многих соединений, в том числе лекарственных препаратов, солей, оснований, кислот.

Реактивы. Для определения белка используют готовые наборы реактивов, которые выпускаются различными производителями. калибровочный раствор белка входит в состав набора.

Оборудование: фотометр, автоматические пипетки.

Ход определения указан в методике анализа. Измерение абсорбции проводится при длине волны 600 нм. Абсорбция остается стабильной при температуре измерения от 25 до 370С как минимум в течение 30 мин после окончания химической реакции. Линейность метода достигает 4-х г/л белка, а чувствительность составляет 0,03-0,04 г/л. Метод отличает хорошая воспроизводимость результатов, простота и удобство исполнения.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Краситель ПГК не сорбируется на стенках кювет до концентрации белка 5 г/л, поэтому метод используется для измерения концентрации белка на автоматических биохимических анализаторах.

Специфичность. Метод наиболее чувствителен к альбумину, однако его чувствительность к глобулину и миеломному белку находится в пределах 70% по сравнению с альбумином. Использование в качестве калибровочного образца смешанного белка снижает возможную погрешность в определении.

Источники ошибок. Возможные источники ошибок и влияющие факторы указаны в методике анализа. Вещества, присутствующие в моче, дают суммарную ошибку определения около 2%.

В.3 Определение глюкозы химическими методами

Для определения глюкозы используют глюкозооксидазный или гексокиназный методы.

Принцип глюкозооксидазного метода: метод основан на окислении глюкозы глюкозооксидазой с образованием перекиси водорода, которая под действием пероксидазы окисляет ортотолидин или другое вещество, например, фенолфталеин, с образованием окраски, интенсивность которой измеряется фотометрически.

Имеются готовые наборы реактивов для выполнения гдюкозооксидазного метода, необходимо тщательно изучать инструкцию и точно ей следовать.

Концентрацию глюкозы в моче можно определять также гексокиназным методом с использованием готовых наборов реактивов и на анализаторе глюкозы, пригодном для определения концентрации глюкозы в моче.

источник



Источник: belbriz.ru


Добавить комментарий