Анализ крови при кровопотери

Анализ крови при кровопотери

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).
Оцениваются следующие показатели:

  • Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 10!2 /г.
  • Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/л.
  • Гематокрит — отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается.

В норме 44-47’/о.

  • Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко. При кровотечении наблюдается его снижение.

В норме 1057-1060.
Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

  1. ОЦЕНКА ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ
  1. СОСТАВЛЯЮЩИЕ ОЦК И ЕГО РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ

Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объема кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.
По своим составляющим ОЦК — это все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рисунке 5.3.

Рис. 5.3
Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле

  1. СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЦК

Для определения исходного ОЦК у конкретного индивидуума существует ряд методов, представленных в таблицах 5.2 и 5.3. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 литрам.

; Способ о п ре (Уел ения Мужчины , 1 j Женщины j
На 1 м2 поверхности тела ; 2,8 л ‘ 2-4 л 1
В % массы тела : 7,5% 6,5% !
В мл на кг массы 70 мл/кг 65 мл/кг J

Таблица 5.2

Масса тела (кг ) , норма 1 с тения , (7.0% ) Мужчины
гипер 1 г и посте ния . с те ния (6.0% ) ‘ (6.ог,()
с разе, мцекил. ; (7,ЬС\) норма- стеная (6.5г/() Женщны
гипер ‘ гипо стения стения ‘ (5.5?t) ¦ (6.0vi)
i
-г • -1
; с разе. 1 , мускил. \
1 (7.0Ъ) ;
40 2800 : 2400 2600 3000 2600 2200 1 2400 2800 j
45 | 3150 2700 2920 3370 2920 2470 2700 3150 ;
50 , 3500 1 3000 lt; 3250 3750 3250 2750 3000 3500 ,
55 3850 ! 3300 : 3570 4120 3570 3020 1 3300 3850
1 -!
60 4200 3600 : 3900 4500 3900 3300 3600 4200
65 4550 3900 , 4220 4870 4220 ! 3570 3900 4550
70 4900 4200 , 4550 5250 4550 . 3850 4200 4900
75 5250 4500 4870 5620 4870 4120 1500 5250
80 , 5600 4800 5200 6000 5200 1 too 4800 5600
85 5950 5100 5520 6380 5520 4670 5100 5950
90 6300 5400 5850 6750 5850 4950 5400 6300
95 6650 5700 6170 7120 6170 5220 5700 6650

Таблица 5.3

Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I131 и I132, а для определения массы эритроцитов Cr;gt;1 и Сгgt;2. Однако в клинике эти методы используются крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.

  1. СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

Существуют прямые способы оценки объема-кровопотери:

  • по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
  • по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).

Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя — степени потери ОЦК у данного конкретного больного.
Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям (табл.5.4).
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgowev (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5) — рис. 5.4.
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК.
Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.
Таблица 5.4
Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту

Стакиь кровопотери Удельный вес : Гемоглобин (г, л) 3
1
Гематокрит
Легкая
(до 10% ОЦК — 0,5 л)
1057-1054
— 4
120-100 44-40
Средняя
(до 20% ОЦК — 1,0 л)
1053-1050 99-85 39 -32
Тяжелая
(до 30% ОЦК — 1,5 л)
1049- 1044 84-70 31-23 :
1
Массивная
(gt; 30% ОЦК —gt; 1,5л)
lt; 1044 lt; 70 lt; 23
  1. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ

Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в таблице 5.5. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери — до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Таблица 5.5
Клинические симптомы при различной степени кровопотери

Тахикардия более 120 в мин, АД —
60 мм Hg и ниже, часто не определяется. Более 30% ОЦК Ступор, резкая бледность, анурия j

    источник

    Под острой кровопотерей понимают быстротекущий процесс безвозвратной потери крови вследствие повреждения сосудов и органов, который приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), или гиповолемии, снижению артериального давления и, как следствие, к нарушению кровоснабжения органов и тканей. Вне зависимости от причины развития такого состояния, оно всегда требует неотложных хирургических и реанимационных мероприятий, поскольку представляет угрозу для жизни.

    В зависимости от источника кровотечения выделяют:

    Артериальные.

    Развиваются при нарушении целостности артерий, при этом кровь из поврежденного сосуда бьет пульсирующей струей, имеет алый цвет.

    Кровь из вен истекает медленной струей темного цвета. Из мелких вен кровотечение может останавливаться без посторонней помощи.

    При ранении вен крупного диаметра возможно попадание воздуха в их просвет, что может привести к такому опасному для жизни осложнению, как воздушная эмболия сосудов сердца и мозга.

    Капиллярные.

    Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).Задать вопрос>>

    Развиваются при наличии большой раневой поверхности, которая кровоточит равномерно вследствие повреждения сосудов небольшого диаметра: капилляров, артериол, венул.

    Паренхиматозные.

    Являются следствием повреждения внутренних органов, по динамике кровопотери похожи на капиллярные кровотечения.

    Сочетанное повреждение различных сосудов.

    В зависимости от среды, в которую происходит кровоизлияние, встречаются:

    Кровь истекает во внешнюю среду вследствие повреждения кожных покровов.

    Диагностика в таких случаях труда не составляет.

    Кровотечение происходит во внутренние полости или ткани.

    Не имеют характерных проявлений. Обычно происходят в полостных органах (напр., желудочно-кишечное).

    • Малая (0,5 – 10% ОЦК, в среднем — 0,5 л);
    • Средняя (11 – 20% ОЦК, в среднем 0,5 – 1 л);
    • Большая (21 – 40 % ОЦК, в среднем 1–2 л);
    • Массивная (41 – 70 % ОЦК, около 2–3,5 л);
    • Летальная (более 70% ОЦК, обычно свыше 3,5 л).
    • Острая (более 7% ОЦК в течение часа);
    • Подострая (5–7% ОЦК в течение часа);
    • Хроническая (менее 5% ОЦК в течение часа).
    1. Травмы, ранения, переломы;
    2. Операции;
    3. Патологические изменения сосудов (разрыв аневризмы);
    4. Нарушение менструаций, маточные кровотечения, внематочная беременность;
    5. Роды;
    6. Желудочно-кишечные кровотечения вследствие язвенных процессов;
    7. Нарушение проницаемости сосудистой стенки в микроциркуляторном русле при лучевых поражениях, онкологических процессах, некоторых инфекциях;
    8. Снижение свертывающей способности крови, что даже при незначительных травмах может привести к обильной кровопотере.
    1. Бледность кожных покровов;
    2. Потливость;
    3. Снижение артериального давления;
    4. Тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений, пульс при этом слабый, плохо прощупывается, малого наполнения);
    5. Снижения диуреза (выделения мочи), олигурия и анурия;
    6. Слабость, заторможенность, потемнение в глазах, шум в ушах, угнетение сознания вплоть до его потери.
    • При наружных или операционных кровотечениях объем кровопотери можно оценить визуально.
    • Также существуют усредненные значения потери крови при различных травмах или хирургических манипуляциях (пример: перелом костей таза – 2-4 л, кесарево сечение – 0,5-0,6 л).
    • В случаях, когда вышеупомянутые способы неприменимы, очень удобным является определение тяжести состояния по индексу Альговера, который вычисляется как отношение частоты пульса к систолическому (верхнему показателю) артериального давления. Таким образом, чем выше пульс и ниже давление – тем более выражен дефицит ОЦК.

    Индекс Альговера — Дефицит ОЦК (% от должного):

    • развивается гипоксия тканей, особенно страдает мозг и сердечная мышца;
    • возможно развитие органических изменений в нервной системе, психических расстройств;
    • нарушаются обменные процессы, развивается ацидоз тканей (закисление) за счет накопления недоокисленных продуктов;
    • в некоторых участках сосудистого русла происходит стаз (застой) крови и образование тромбов;
    • страдают функции органов, например, из-за ишемии в кишечнике впоследствии может развиться бактериальная инфекция и даже сепсис;
    • нарушается функция почек;
    • развивается постгеморрагическая анемия из-за дефицита эритроцитов;
    • возможно осложнение в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

    Самым опасным осложнением, которое наиболее часто становится причиной летальных исходов, является геморрагический шок.

    Геморрагический шок – критическое состояние организма, которое развивается в результате быстрой потери не менее 15% от общего объема крови, при котором происходит нарушение микроциркуляции, развивается полиорганная недостаточность, что в конечном счете может привести к смерти.

    В своем развитии проходит 3 стадии:

    1. Стадия компенсации, когда защитные механизмы организма еще способны компенсировать кровопотерю. Обычно дефицит ОЦК составляет не более 10-15%. Отмечается незначительное снижение АД, пульс в пределах 100-110 уд. в мин. Сознание сохранено. Отмечается слабость, бледность кожных покровов. Это по сути еще предшоковое состояние.
    2. Стадия декомпенсации, возникает при дефиците ОЦК 25-40%. Сердце не в состоянии поддерживать нормальную гемодинамику. Мозг испытывает выраженную гипоксию, что проявляется в угнетении сознания – заторможенности, сонливости. Частота сокращений сердца достигает 140 ударов в минуту, давление резко снижается, отмечается цианоз (синюшность) кожи.
    3. Необратимая или терминальная стадия. Состояние таких пациентов крайне тяжелое, требуются неотложные реанимационные мероприятия. Цвет кожи бледный с мраморным оттенком. Пульс, который прощупывается только на сонных артериях, достигает 160 и более. Давление критически низкое – 40-50 мм. рт. ст.

    Прогноз напрямую зависит от степени и стадии геморрагического шока, на что влияют следующие факторы:

    • Объем кровопотери и вид кровотечения;
    • Быстрота его развития;
    • Возраст пациента;
    • Наличие сопутствующих заболеваний;
    • Своевременность оказания помощи на разных этапах.

    Снижение ОЦК менее чем на четверть у здоровых людей обычно не сопровождается шоком и при должном лечении опасности не представляет.

    Более тяжелые формы требуют квалифицированной медицинской помощи, а иногда и проведения реанимационных мероприятий. Постепенно развивающаяся кровопотеря даже при большой нехватке ОЦК (в пределах 70%) при использовании современных методов лечения имеет благоприятный прогноз. Стремительное же снижение ОЦК более чем на 60% или потеря более 3,5 литров крови обычно приводит к летальным исходам.

    Оказание первой помощи направлено на использование методов временной остановки кровотечения. Особенное значение такая помощь имеет при возникновении наружного кровотечения. Больному придают горизонтальное положение.

    При повреждении артерий:

    1. В первую очередь нужно попытаться прижать кровоточащий сосуд выше места повреждения к подлежащим костным образованиям. Например, при ранениях плеча – к плечевой кости, бедра – к бедренной, сонной артерии – к поперечному отростку шейного позвонка.
    2. Далее используют для остановки кровотечения жгут или другие подручные средства. Используя жгут, первым оборотом выше места ранения нужно остановить кровь, а каждый последующий накладывают внахлест с предыдущим и закрепляют его. При отсутствии жгута можно использовать метод закрутки, когда кусок материи туго закручивают ручкой или палкой и фиксируют в таком состоянии. И в том, и в другом случае накладывать их нужно на одежду с отметкой о времени наложения. Существуют временные нормативы того, на сколько устанавливается жгут: в теплое время года — до 1,5-2-х часов, а зимой — не более 30-ти мин. Также можно применить ремень для фиксации травмированной конечности в максимально согнутом положении.

    При венозном и капиллярном кровотечении:

    Накладывают давящую повязку на место ранения, используют бинт или другой материал, желательно стерильный. Сложенный много раз бинт прикладывают к месту травмы и хорошо его перебинтовывают.

    Обязательно нужно убедиться, что кровотечение не продолжается и повязка не пропитывается.

    Хороший эффект можно получить, используя гемостатическую губку, которую прикладывают к кровоточащему месту или тампонируют ею рану с последующим бинтованием.

    • Если вы не можете наверняка определить тип поврежденного сосуда, а кровопотеря при этом сильная, то стоит выполнить мероприятия, применяемые для остановки артериального кровотечения.
    • Если ранение сопряжено с травмами опорно-двигательного аппарата, то необходимо обездвижить (иммобилизовать) поврежденный участок тела. Для этого могут быть использованы бинты, повязки, любые подручные средства.
    • Когда подозревается внутреннее или скрытое кровоизлияние, важно как можно быстрее госпитализировать больного, поскольку в таких случаях остановить кровотечение можно только хирургическими методами. Не лишним будет обеспечить больного обильным питьем. Если есть подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, рекомендуется пить холодную воду.

    После восстановления целостности сосудов и тканей, а нередко параллельно или даже на этапе транспортировки больного, проводят трансфузионную терапию, целью которой является восполнение нормального объема крови и профилактика развития геморрагического шока. Подразумевает она внутривенное введение кровезамещающих жидкостей и препаратов крови.

    Начинается она еще на этапе транспортировки, в полном объеме проводится в специализированных отделениях.

    В трансфузиологии применяются следующие группы растворов:

    1. Кристаллоидные растворы (солевые) – раствор Рингера, физиологический раствор, «Дисоль», «Трисоль». Содержат низкомолекулярные вещества, имеют мало побочных эффектов, но плохо удерживаются в кровеносном русле и приводят к отеку тканей, что является главным их недостатком.
    • Раствор Рингера – 46 руб., 500 мл;
    • Физраствор – 38 руб., 400 мл.
    1. Коллоидные растворы – высокомолекулярные растворы белков и полисахаридов (альбумин, полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилированный крахмал (рефортан)). Их преимуществом является то, что они дольше сохраняются в сосудистой системе, но вызывают обезвоживание межтканевого пространства, поэтому их целеобразно применять вместе с кристаллоидными растворами. Противопоказано их применение при состояниях, характеризующихся нарушением свертываемости крови.
    • Рефортан 6% – 3140 руб., 250 мл;
    • Активно применяют в последнее время препарат Перфторан, способный переносить кислород (цена от 8493 руб.).
    1. Препараты крови. Их применение наиболее рационально в случаях массивных кровопотерь. Главный недостаток – риск осложнений при их переливании.
    • Эритроцитарная масса – восполняет количество эритроцитов, улучшает газообмен в тканях. Препятствует в дальнейшем развитию анемии.
    • Тромбоцитарная масса – переливание эффективно при кровотечениях, обусловленных снижением количества тромбоцитов.
    • Плазма крови. Наиболее широко применяют свежезамороженную плазму, которая содержит много биологически активных веществ (белков, ферментов, гормонов). Противопоказана при почечной недостаточности.
    • Альбумин – раствор, состоящий из самой многочисленной белковой фракции. Данный препарат восстанавливает коллоидно-осмотическое равновесие, обеспечивает транспортную функцию крови.

    Принципы переливания и объемы:

    1. Объем вводимых растворов должен превышать объем потерянной крови на 10-15%.
    2. При потере до 20% используют исключительно кровезамещающие жидкости (кристаллоидные и коллоидные растворы), поскольку первоочередным является восстановление гемодинамических показателей, а функция транспорта кислорода сильно не страдает. Вводят 0,5 л кристаллоидов и 0,5 л коллоидов.
    3. При 20-40% потери дополнительно вводят эритроцитарную массу в соотношении с жидкостями 1 к 1. Инфузию коллоидами и кристаллоидами проводят в объеме 1 л, нередко дополнительно вводят раствор альбумина в количестве 200-300 мл.
    4. При массивной потере более 60% активно вводятся препараты крови (плазма, эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса) в отношении с кровезаменителями 2 к 1. Итоговое соотношение эритроцитарной массы, плазмы, коллоидов и кристаллоидов составляет 0,4х0,1х0,25х0,25, а общий объем инфузии может достигать 4 л и более.

    При операционных, желудочно-кишечных кровотечениях, состояниях, связанных с недостатком факторов свертываемости, применяют:

    Особенности питания после острой кровопотери сводятся к:

    1. Употреблению большого количества жидкости (особенно полезен травяной чай);
    2. Увеличению потребления белковых продуктов, а также пищи, содержащей железо и витамины.

    Рекомендуется включить в рацион:

    • Мясо;
    • Говяжью печень;
    • Рыбу, морепродукты;
    • Шпинат;
    • Красное вино в небольших количествах;
    • Бобовые;
    • Фрукты и сухофрукты;
    • Орехи.

    Следует ограничить употребление жирной пищи, молока, алкоголя.

    Большое видео про острую кровопотерю

    Острое кровотечение — довольно опасное состояние, которое может угрожать жизни. Необходимо владеть навыками оказания первой помощи, применение которых может спасти жизнь пострадавшему и существенно снизить риск развития шока. А знание признаков острой кровопотери позволяет заподозрить наличие скрытого кровотечения, оценить его тяжесть. Лечение таких больных должно проводиться обязательно в условиях больницы, и доставить их туда нужно как можно быстрее.

    источник

    Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного. Оцениваются следующие показатели:

    o Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 10 12 /г.

    o Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/ л.

    o Гематокрит — отношение объема форменных .элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44- 47 % .

    Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

    Дополнительные способы диагностики кровотечений

    Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики. Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

    · Диагностические пункции (применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений

    o пункция плевральной полости — при подозрении на гемоторакс

    o пункция сустава — при подозрении на гемартроз,

    o пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум,

    o люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом,

    o пункция заднего свода влагалища — при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.

    o пункции мягких тканей –для диагностики гематом.

    · Эндоскопия — является основным методом в диагностике внутренних кровотечений:

    o эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия — выполняется при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта

    o цистоскопия – при гематурии

    o артроскопия — при гемартрозе

    o лапаро— или торакоскопия — соответственно при кровотечении в брюшную или грудную полость

    · Ангиография — является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда:

    o при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии

    o при синдроме Дельафуа — кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет.

    · Ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР) — применяются в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии:

    o гемоторакса — диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких

    o гемоперитонеума — диагноз можно поставить выполнив УЗИ

    o гематомы и кровоизлияния в полость черепа — диагностируются вовремя эхолокации, КТ, ЯМР.

    Оценка объема кровопотери

    Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, иным является определение объема кровопотери. Именно этот параметр определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

    По своим составляющим ОЦК — это все форменные элементы и плазма, в среднем составляет 5-6 литров или 7% массы тела. Диапазон колебаний ОЦК определяется влиянием на него, главным образом, увеличения массы и поверхности тела. На ОЦК действует и ряд других факторов: пол, возраст, профессия, занятия спортом, температура внешней среды.

    Способы определения ОЦК

    Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

    o по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении,

    o по весу перевязочного материала (при кровопотере во время oneрации).

    Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя — степени потери ОЦК у данного конкретного больного.

    Большой точностью обладает метод определения ОЦК с помощью радиоактивных изотопов, при котором определенную дозу фиксированного на носителе изотопа вводят в вену и затем находят его концентрацию в забранной порции крови. Этот метод не нашел широкого применения в практической медицине, так как для его проведения требуется специальная аппаратура и его нельзя применять многократно из-за задержки в крови носителя изотопа, а кроме того на его проведение требуется около 1,5 часов, что не всегда допустимо и возможно.

    При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей: при переломах бедренной кости — в пределах 500—1000 мл, костей голени — 300—750 мл, плечевой кости — 300—500 мл, костей таза — до 3000 мл, множественных переломах и шоке — 2500-4000 мл.

    Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям.

    Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД), который в норме меньше 1 (табл. 2).

    Таблица 2. Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

    Индекс Альговера Объем кровопотери, % ОЦК
    0,8 и менее 0,9-1,2 1,3-1,4 1,5 и более 40 и более

    Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см. водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.

    Геморрагический шок

    Что касается определения геморрагического шока, которых большое множество, то нам импонирует следующее, имеющее отправной точкой патогенетический механизм: « Геморрагический шок – это изменение объема циркулирующей крови к объему сосудистого русла в следствии объемной кровопотери и дальнейшего сброса крови из артериол в венулы по артериоло-венозным шунтам».

    Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Имея в виду, что кровотечение является этиологическим источником шока этого типа, следует, интенсивность, быстрота и длительность кровопотери превращают кровотечение в геморрагический шок.

    Бессомненно, что чистый геморрагический шок представляет собой прототип стадийной эволюции шока всех типов, так как это было установлено в ставших классическими экспериментах (Wiggers, Lillehei, Fine, Werle, Simeone и т.д.) и, в особенности, так, как это почти ежедневно наблюдается в отделениях реанимации у больных с объемным кровотечением.

    Клиническая картина шока во многом зависит от исходного состояния больного. Геморрагический шок всегда поражает тяжестью своей клинической картины. В чистой форме, геморрагический шок наблюдается не часто; обычно, но сосуществует с рядом элементов принадлежащих травматическому, септическому шоку и т.д. Разрыв матки при эктопической беременности, разрыв варикозных вен пищевода, сосудистый свищ, вызванный прободенной в сосуды язвой и непосредственные травмы сосудов, представляют собой некоторые из клинических обстоятельств, способных обусловливать геморрагический шок, как таковой. Когда кровопотеря возникает в результате разрыва какого-либо паренхиматозного органа или травмы кровеносного сосуда с проникновением крови в какую-либо предобразованную полость, диагноз геморрагического шока ставится труднее. В этом случае, если клинические признаки остаются недостаточными, пункция абдоминальной или плевральной полости предоставляет ряд достоверных для диагноза элементов.

    Гемодинамические расстройства— различные, в зависимости от длительности кровотечения и от количества потерянной крови в единицу времени. Следует подчеркнуть, что потеря волемии — более значительная чем потеря эритроцитов, так как может возникнуть резкое понижение ЭЦОК с последующей остановкой сердца. В отношении общего количества потерянной крови, более важной чем его абсолютная величина является быстрота этой потери, а также и быстрота назначения лечения. Так, установлено, что животные, которым назначались трансфузии после 2 часов, выживали в пропорции 80%, а те, которым трансфузии назначались после 4 часов — почти все погибли (Wiggers).

    Выделяют 3 стадии геморрагического шока:

    · 1 стадия — компенсированный обратимый шок (при уменьшении объема крови на10-25%)

    o Умеренная тахикардия, невыраженное понижение АД, не выраженная периферическая вазоконстрикция проявляемая холодными и бледными конечностями, беспокойное состояние больного.

    Патофизиологической основой этих признаков является возбуждение симпатической системы и гипоксия головного мозга; ДС и ЭЦОК — понижены, а в пожертвованных органах возникает спазм в области микроциркуляции. Потери внутрисосудистой циркулирующей жидкости, доходящие до 20—25 % могут быть замаскированы из-за нормальных или даже повышенных значений АД.

    Эндогенное налаживание волемии путем проникновения в сосуды интерстициальной жидкости в большой мере зависит от предыдущего состояния гидратации организма. Если не назначаются жидкости, сеть микроциркуляции снова становится проницаемой, но не при помощи кровотока, в силу отягощения патологических процессов; ацидоз тканей и гистамин, обильно выделяемый находящимися в состоянии гипоксии мастоцитами и фиброцитами, вызывают понижение тонуса предкапиллярного сфинктера и это обусловливает открытие микроциркуляции в виде «кошелька» (так как послекапилляро-венулярный спазм продолжает существовать).

    Во время компенсированного обратимого шока элективная периферическая вазоконстрикция вызывает понижение возвратного кровотока к сердцу, систолического объема и минутного объема; ритм сердца учащается в ответ на понижение обратного венозного кровотока ; и ДС.

    Во время этой стадии, попытка поднимать больного из его лежачего положения может ускорить развитие острой циркуляторной недостаточности с последующей остановкой сердца. Из-за вазоконстрикции, измерение АД является неубедительным показателем состояния общей гемодинамики. В эксперименте эта истина была доказана наблюдением, что уменьшению на 25% ДС соответствует понижение АД лишь на 7 %. Потеря 20% из циркулирующего объема обусловливает уменьшение ДС на 45%, а АД— только на 15%.

    · 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок (при уменьшении объема крови на 25-35%)

    o Тахикардия 110-120 ударов в мин., понижение напряжения пульса, АД до 90-100 мм. рт. ст., обильный пот, бледность и олигурия.

    Если кровотечение не прекращается, вступают все компенсаторные механизмы и наступает вторая стадия: ДС понижается ниже критического уровня, а АД резко падает. В начале, сосудосуживающая ответная реакция на кровотечение поддерживает систолическое АД почти на нормальном уровне.

    Во время этой стадии необходимо применять большое количество перфорированных жидкостей, так как расширение пространства микроциркуляции удваивает или даже утраивает количество необходимой жидкости. Одновременно с этим, обратный венозный кровоток понижается намного, а в некоторых венах внутренних органов рН спадает ниже 7.

    Считается, что чистый геморрагический шок остается еще обратимым (благодаря назначению жидкостей) до абсолютных значений АД равных 20 мм рт. ст. Следует, однако, запомнить, что при наличии застойной и кислотной крови в микроциркуляции, самая незначительная травма тканей, инфекция или эритротромбоцитолитический эпизод могут вызвать появление ДВК и в этом состоянии больной вступает в стадию устойчивого обратимого геморрагического шока. Возникновение эпизода ДВК отображается изменением времени свертывания крови, которая вначале обладала повышенной свертываемостью. Этот поворот выясняет стадийный диагноз шока и, одновременно, вынуждает изменять и лечебную тактику.

    Во время этой стадии геморрагического шока ведется бой за спасение «умирающей» клетки, предупреждая, таким образом, переход в состояние необратимого геморрагического шока, которое возникая исподволь, практически невозможно определить. Но даже и во время этой стадии можно временно протезировать даже и целый поврежденный орган (например, почку) с целью преодоления критического интервала шока

    · 3 стадия — необратимый шок (при уменьшении объема крови более 35%)

    o Тахикардия превышающая 120 ударов в мин., АД ниже 60 мм. рт. ст. и при этом гипотония неуправляема, трансфузионная терапия неэффективна, цианотические и холодные конечности, анурия, развивается полиорганная недостаточность.

    Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 1888 | Нарушение авторских прав

    источник

    Кровопотерей называется процесс, развитие которого происходит в результате кровотечения. Он характеризуется совокупностью приспособительных и патологический реакций организма на снижение объема крови в организме, а также нехватку кислорода (гипоксию),которая была вызвана снижением транспорта данного вещества кровью.

    Развитие острой кровопотери возможно в тех случаях, когда имеет место повреждение сосуда крупного размера, из-за чего происходит достаточно быстрое падение артериального давления, которое может опуститься практически до нуля. Также такое состояние может наступить при полном разрыве аорты, легочного ствола, нижней или верхней вены. Даже несмотря на незначительную потерю крови, происходит резкий, почти мгновенный спад давления, развивается аноксия (нехватка кислорода) миокарда и головного мозга. А это, в свою очередь, приводит к смерти. Общая картина кровопотери складывается из признаков острой смерти, повреждения крупного сосуда, незначительного количества крови в различных полостях тела и некоторых других признаков. Для острой кровопотери нет характерного обескровливания внутренних органов организма, а при массивной можно наблюдать постепенное истечение крови из сосудов. Организм при этом теряет половину имеющейся крови. За считанные минуты давление падает, кожа становиться «мраморной», появляются островчатые, бледные, ограниченные пятна, появляющиеся позднее, чем при других видах смерти.

    Главным звеном протекания кровопотери является уменьшение объема циркулирующей крови. Первой реакцией на данное состояние является спазм мелких артериол и артерий, который возникает в виде рефлекса в ответ на раздражение определенных областей сосудов и повышение тонуса вегетативной нервной системы. Благодаря этому при кровопотери, если ее течение развивается медленно, возможно дальнейшее сохранение нормального артериального давления. Сопротивление сосудов нарастает пропорционально тяжести кровопотери. В результате снижения объема циркулирующей крови уменьшается минутный объем кровообращения и венозный приток к сердцу. В качестве компенсации сила сердечных сокращений увеличивается, а количество крови в его желудочках уменьшается. Перенесенная кровопотеря приводит к изменению функционального состояния сердечной мышцы, появляются изменения ЭКГ, нарушается проводимость, артериовенозные шунты раскрываются, при этом часть крови пропускает каппиляры и сразу проходит в венулы, снабжение мышц, почек и кожи кровью ухудшается.

    Организм самостоятельно пытается компенсировать нехватку крови при кровопотери. Обеспечивается это за счет того, что межтканевая жидкость, а также содержащиеся в ней белки, проникают в русло крови, в результате чего может восстанавливаться первоначальный объем. В тех случаях, когда организм не справляется с компенсацией объема циркулирующей крови, а также когда артериальное давление понижено в течение длительного времени острая кровопотеря приобретает необратимое состояние, которое может длиться часами. Такое состояние называется геморрагический шок. В самых тяжелых случаях может развиваться тромбогеморрагический синдром, который обусловлен сочетанием увеличенного содержания прокоагулянтов в крови и замедленного кровотока. Необратимое состояние отличается по многим показателям от острой кровопотери и похоже на терминальную стадию травматического шока.

    Симптомы кровопотери

    Далеко не всегда объем потерянной крови связан с клинической картиной кровопотери. При медленном истечении крови возможна смазанная клиническая картина, симптомы могут отсутствовать. Тяжесть кровопотери выявляется прежде всего, основываясь на клинической картине. Если кровопотеря протекает быстро и в большом объеме, компенсаторные механизмы могут не успеть включиться, либо оказаться недостаточно быстрыми. Гемодинамика при этом ухудшается, снижается транспорт кислорода, из-за чего уменьшается накопление и потребление его тканями, сократительная функция миокарда нарушается из-за кислородного голодания ЦНС, уменьшается минутный объем кровообращения, из-за чего транспорт кислорода ухудшается еще больше. Если данный круг не будет разорван, пострадавшего ждет неминуемая смерть. Некоторые факторы способны повышать чувствительность организма к кровопотере: сопутствующие болезни, ионизирующее излучение, шок, травма, перегревание или переохлаждение, переутомление и некоторые другие обстоятельства. Женщины являются более выносливыми и легче переносят кровопотерю, при этом пожилые люди, грудные дети и новорожденные крайне чувствительны к потерям крови.

    Кровопотери бывают скрытые и массивные. Для первых характерен дефицит гемоглобина и эритроцитов. При массивной потери крови дефицит объема приводит к нарушению функции работы сердечно-сосудистой системы, даже потеряв всего десятую часть от общего объема крови при массивной кровопотере, больной имеет большую угрозу для жизни. Абсолютно смертельной кровопотерей является треть от общего объема крови, циркулирующей в организме.

    По объему теряемой крови кровопотери можно разделить:

    Малая кровопотеря – менее 0,5 л крови. Малая кровопотеря, как правило, переносится без проявлений каких-либо клинических симптомов и последствий. Пульс, артериальное давление остаются в норме, больной ощущает лишь небольшую усталость, имеет ясное сознание, кожа имеет нормальный оттенок.

    Для средней кровопотери характерна потеря крови в объеме 0,5-1 литр. При ней развивается выраженная тахикардия, артериальное давление снижается до 90-100 мм. рт. ст., дыхание остается в норме, развивается тошнота, сухость во рту, головокружение, возможны обмороки, выраженная слабость, подергивания отдельных мышц, резкий упадок сил, замедленная реакция.

    При большой кровопотери нехватки крови достигает 1-2 литра. Артериальное давление снижается до 90-100 мм. рт. ст., развивается выраженное учащение дыхания, тахикардия, сильная бледность кожи и слизистых, выделяется холодный липкий пот, сознание больного затумамено, его мучает апатия, рвота и тошнота, мучительная жажда, патологическая сонливость, ослабление зрения, потемнения в глазах, тремор рук.

    При массивной кровопотере наблюдается нехватка крови в объеме 2-3,5 литров., что составляет до 70% от общего объема циркулирующей крови. Артериальное давление сильно падает и достигает показателя в 60 мм, пульс нитевидный до 150 ударов в минуту, на периферических сосудах вообще может не прощупываться. Больной проявляет безразличие к окружающей обстановке, сознание его спутано или отсутствует, наблюдается мертвенная бледность кожи, иногда с сине-серым оттенком, выделяется холодный пот, могут наблюдаться судороги, западать глаза.

    Смертельная кровопотеря наступает при нехватке более 70% крови организма. Для нее характерно коматозное состояние, агония, артериальное давление может вовсе не определяться, кожа холодная, сухая, пульс исчезает, имеют место судороги, расширение зрачков, смерть.

    Основная цель при лечении геморрагического шока заключается в увеличении объема циркулирующей крови, а также улучшении микроциркуляции. На первых этапах лечения налаживается переливание жидкостей, таких как раствора глюкозы и физиологического раствора, что позволяет провести профилактику синдрома пустого сердца.

    Мгновенная остановка кровопотери возможна, когда источник доступен без наркоза. Но в большинстве случаев пациентов се необходимо подготавливать к операции, при этом вводятся различные плазмозаменители.

    Инфузионная терапия, которая направлена на восстановление объема крови, проводится под контролем венозного и артериального давления, почасового диуреза, периферического сопротивления и сердечного выброса. При заместительной терапии используются препараты консервированной крови, плазмозаменители, а также их комбинации.

    Образование: Окончил Витебский государственный медицинский университет по специальности «Хирургия». В университете возглавлял Совет студенческого научного общества. Повышение квалификации в 2010 году ‑ по специальности «Онкология» и в 2011 году ‐ по специальности «Маммология, визуальные формы онкологии».

    Опыт работы: Работа в общелечебной сети 3 года хирургом (Витебская больница скорой медицинской помощи, Лиозненская ЦРБ) и по совместительству районным онкологом и травматологом. Работа фарм представителем в течении года в компании «Рубикон».

    Представил 3 рационализаторских предложения по теме «Оптимизация антибиотикотерапиии в зависимости от видового состава микрофлоры», 2 работы заняли призовые места в республиканском конкурсе-смотре студенческих научных работ (1 и 3 категории).

    источник

    Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже жизни больного. Объем кровопотерь может достигать 3-4 литров, поэтому такое кровотечение требует экстренной медицинской помощи.

    В гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение занимает по распространенности 5 место после аппендицита, панкреатита, холецистита и ущемления грыжи.

    Источником кровотечения может стать любой отдел ЖКТ. В связи с этим выделяются кровотечения из верхних отделов ЖКТ (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) и нижних отделов ЖКТ (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки).

    Кровотечения из верхних отделов составляют 80-90%, из нижних отделов – 10-20% случаев. Если рассматривать более подробно, то на долю желудка приходится 50% кровотечений, на долю двенадцатиперстной кишки – 30%, ободочной и прямой кишок – 10%, пищевода – 5% и тонкого кишечника – 1%. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки такое осложнение, как кровотечение, встречается в 25% случаев.

    По этиологическому признаку различают язвенные и неязвенные ЖКК, по характеру самого кровотечения – острые и хронические, по клинической картине – явные и скрытые, по продолжительности – однократные и рецидивирующие.

    В группу риска входят мужчины возрастной группы 45-60 лет. 9% людей, доставляемых в хирургические отделения службой скорой помощи, поступают туда с желудочно-кишечным кровотечением. Количество его возможных причин (заболеваний и патологических состояний) превышает 100.

    Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы:

    Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.);

    Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирроз печени, рубцовые стриктуры и т. д.);

    Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.);

    Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.).

    В первой группе выделяют язвенные и неязвенные ЖКК. К язвенным патологиям относятся:

    Язва двенадцатиперстной кишки;

    Хронический эзофагит (воспаление слизистой пищевода);

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь пищевода (развивается в результате систематического спонтанного заброса в пищевод содержимого желудка);

    Эрозивный геморрагический гастрит;

    Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (патологии толстого кишечника, сходные по симптомам, но имеющие различную этиологию).

    Также существуют следующие причины, приводящие к острым язвам ЖКТ:

    Медикаментозные (длительный приём глюкокортикостероидов, салицилатов, НПВС и др.);

    Стрессовые(механические травмы, ожоги, попадание в ЖКТ инородных тел, эмоциональный шок после травм, операций и т. д.);

    Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона (выделение биологически активного вещества гастрина аденомой (опухолью) поджелудочной железы) гипофункция паращитовидных желез);

    Послеоперационные (ранее проведенные операции на ЖКТ).

    Эрозиями слизистой оболочки желудка;

    Синдромом Меллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-желудочного соединения при рецидивирующей рвоте);

    Дивертикулами отделов ЖКТ (выпячивание стенок);

    Геморроем (воспаление и патологическое расширение вен прямой кишки, образующих узлы);

    Доброкачественными опухолями ЖКТ (полипы, липома, невринома и т. д.);

    Злокачественными опухолями ЖКТ (рак, саркома);

    Паразитарными поражениями кишечника;

    Инфекционными поражениями кишечника (дизентерия, сальмонеллез).

    Кровотечения вследствие портальной гипертензии

    Причиной желудочно-кишечные кровотечения второй группы могут стать:

    Компрессия воротной вены и её ответвлений рубцовой тканью либо опухолевым образованием.

    В третью группу входят желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждениями стенок кровеносных сосудов. Их причиной являются следующие заболевания:

    Атеросклероз сосудов внутренних органов;

    Аневризмы сосудов (расширение просвета сосуда с одновременным истончением его стенок);

    Варикозное расширение вен пищевода или желудка (нередко образующееся вследствие нарушения функций печени);

    Системная красная волчанка (иммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и капилляры;

    Склеродермия (системное заболевание, вызывающие склерозирование мелких капилляров);

    Геморрагический васкулит (воспаление стенок сосудов внутренних органов);

    Болезнь Рандю – Ослера (врожденная аномалия сосудов, сопровождающаяся образованием множественных телеангиэктазий);

    Узелковый периартериит (поражение артерий внутренних органов);

    Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки кишечника;

    Сердечно-сосудистые патологии (сердечная недостаточность, септический эндокардит (поражение клапанов сердца), констриктивный перикардит (воспаление околосердечной сумки), гипертония).

    Четвертая группа желудочно-кишечных кровотечений связана с такими заболеваниями крови, как:

    Гемофилия и болезнь фон Виллебранда генетически обусловленные нарушения свертываемости крови);

    Тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов – клеток крови, отвечающих за её свертываемость);

    Острые и хронические лейкозы;

    Геморрагические диатезы (тромбастения, фибринолитическая пурпура и др. – склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям);

    Апластическая анемия (нарушение функции кроветворения костного мозга).

    Следовательно, ЖКК могут возникать как из-за нарушения целостности сосудов (при их разрывах, тромбозах, склерозе), так и из-за нарушений гемостаза. Нередко оба фактора сочетаются между собой.

    При язвах желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечение начинается в результате расплавления сосудистой стенки. Обычно это происходит при очередном обострении хронически протекающего заболевания. Но иногда встречаются так называемые немые язвы, которые не дают знать о себе до кровотечения.

    У грудных детей часто причиной кишечных кровотечений становится заворот кишок. Кровотечение при нем достаточно скудное, более выражена основная симптоматика: острый приступ боли в животе, запор, неотхождение газов. У детей в возрасте до трех лет подобные кровотечения чаще обусловлены аномалиями развития кишечника, наличием новообразований, диафрагмальной грыжей. У детей более старшего возраста наиболее вероятны полипы толстой кишки: в этом случае выделяется немного крови в конце дефекации.

    Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения следующие:

    Бледность кожи, посинение губ и кончиков пальцев;

    Выраженность данных симптомов может варьироваться в широких пределах: от легкого недомогания и головокружения до глубокого обморока и комы, в зависимости от скорости и объема кровопотери. При медленном слабом кровотечении их проявления незначительны, наблюдается небольшая тахикардия при нормальном давлении, поскольку успевает произойти частичная компенсация потери крови.

    Симптомы ЖКК обычно сопровождаются признаками основного заболевания. При этом могут наблюдаться болевые ощущения в разных отделах ЖКТ, асцит, признаки интоксикации.

    При острой кровопотере возможен кратковременный обморок, обусловленный резким падением давления. Симптомы острого кровотечения:

    Слабость, сонливость, сильное головокружение;

    Потемнение и «мушки» в глазах;

    Одышка, выраженная тахикардия;

    Слабый пульс и низкое давление.

    Симптомы хронического кровотечения сходны с признаками анемии:

    Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности;

    Бледность кожи и слизистых;

    Самым характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвоте и стуле. Кровь в рвоте может присутствовать в неизмененном виде (при кровотечениях из пищевода в случае варикоза его вен и эрозий) или в измененном виде (при язвах желудка и 12-перстной кишки, а также синдроме Мэллори-Вейсса). В последнем случае рвота имеет цвет «кофейной гущи», из-за смешивания и взаимодействия крови с соляной кислотой содержимого желудочного сока. Кровь в рвоте имеет ярко-красный цвет при профузных (массивных) кровотечениях. Если кровавая рвота происходит снова через 1-2 часа, скорее всего, кровотечение продолжается, если спустя 4-5 часов – это больше свидетельствует о повторном кровотечении. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ рвота не наблюдается.

    В стуле кровь присутствует в неизмененном виде при разовой кровопотере, превышающей 100 мл (при истечении крови из нижней части ЖКТ и при язве желудка). В измененном виде кровь присутствует в стуле при длительных кровотечениях. В этом случае спустя 4-10 часов после того, как началось кровотечение, появляется дегтеобразный стул темного, почти черного цвета (мелена). Если в течение суток в ЖКТ поступает менее 100 мл крови, визуально изменения стула не заметны.

    Если источник кровотечения находится в желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала. Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины.

    Нужно принимать во внимание, что стул может иметь темный цвет при употреблении черники, черноплодной рябины, свеклы, гречневой каши, приеме активированного угля, препаратов железа и висмута. Также причиной дегтеобразного стула может стать заглатывание крови при легочном или носовом кровотечении.

    Для язвы желудка и 12-перстной кишки характерно уменьшение язвенных болей во время кровотечения. При сильном кровотечении стул становится черным (мелена) и жидким. Во время кровотечения не возникает напряжение мышц живота и не появляются прочие признаки раздражения брюшины.

    При раке желудка наряду с типичными симптомами этого заболевания (боли, похудение, отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений) наблюдаются рецидивирующие, слабые кровотечения, дегтеобразный стул.

    При синдроме Меллори-Вейсса (разрыве слизистой) возникает обильная рвота с примесью алой неизмененной крови. При варикозе вен пищевода кровотечение и его клинические симптомы развиваются остро.

    При геморрое и анальных трещинах алая кровь может выделяться в момент дефекации или после нее, а также при физическом напряжении, с калом не смешивается. Кровотечению сопутствуют анальный зуд, жжение, спазмы анального сфинктера.

    При раке прямой и ободочной кишки кровотечения длительные, неинтенсивные, темная кровь смешивается с калом, возможны примеси слизи.

    При язвенном колите и болезни Крона наблюдаются водянистые испражнения с примесью крови, слизи и гноя. При колите возможны ложные позывы на дефекацию. При болезни Крона кровотечения преимущественно слабые, но риск обильного кровотечения всегда высок.

    Профузное желудочно-кишечное кровотечение имеет четыре степени тяжести:

    Состояние относительно удовлетворительное , больной в сознании, давление в норме или немного понижено (не ниже 100 мм рт. ст.), пульс слегка повышен, так как кровь начинает сгущаться, уровень гемоглобина и эритроцитов в норме.

    Состояние среднетяжелое , отмечается бледность, ускорение сердечного ритма, холодный пот, давление опускается до 80 мм рт. ст., гемоглобин — до 50% от нормы, понижается свертываемость крови.

    Состояние тяжелое , отмечается заторможенность, отечность лица, давление ниже 80 мм рт. ст., пульс выше 100 уд. в мин., гемоглобин – 25% от нормы.

    Кома и необходимость реанимационных мероприятий.

    Любое подозрение на ЖКК является неотложным поводом для вызова скорой помощи и доставки человека в медучреждение на носилках.

    До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи:

    Уложить человека на спину, немного подняв ноги, и обеспечить полный покой.

    Исключить приём пищи и не давать пить – это стимулирует активность ЖКТ и, как следствие, кровотечение.

    Положить на область предполагаемого кровотечения сухой лед или любой другой холодный предмет – холод суживает сосуды. Прикладывать лед лучше по 15-20 минут с 2-3-минутными перерывами, чтобы не допустить обморожения. Дополнительно можно глотать мелкие кусочки льда, но при желудочном кровотечении лучше не рисковать.

    Можно дать принять 1-2 чайные ложки 10%-ного раствора хлорида кальция или 2-3 измельченные таблетки Дицинона.

    Запрещается ставить клизму и промывать желудок. При обмороке можно попытаться привести в чувство с помощью нашатырного спирта. При нахождении в бессознательном состоянии следить за пульсом и дыханием.

    Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким опасным осложнениям, как:

    геморрагический шок (как последствие обильной кровопотери);

    полиорганная недостаточность (стрессовая реакция организма, заключающаяся в совокупной недостаточности нескольких функциональных систем).

    Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу.

    Желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от легочных носоглоточных кровотечений, при которых кровь может заглатываться и оказаться в ЖКТ. Аналогично при рвоте кровь может попасть в дыхательные пути.

    Различия между кровавой рвотой и кровохарканьем:

    Кровь отходит вместе с рвотой, а при кровохарканье – во время кашля;

    При рвоте кровь обладает щелочной реакцией и имеет ярко-красный цвет, при кровохарканье – кислой реакцией и имеет темно-бордовый цвет;

    При кровохарканье кровь может пениться, при рвоте этого нет;

    Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней;

    Рвота сопровождается темным стулом, при кровохарканье этого нет.

    Профузные ЖКК нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. При кровотечениях решающим признаком является наличие тошноты и рвоты, при инфаркте – загрудинных болей. У женщин репродуктивного возраста необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение из-за внематочной беременности.

    Диагноз ЖКК устанавливается на основании:

    Анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания;

    Клинического и ректального осмотра;

    Общего анализа крови и коагулограммы;

    Инструментальных исследований, среди которых главная роль принадлежит эндоскопическому обследованию.

    При анализе анамнеза получают сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, употреблении определенных медикаментозных препаратов (Аспирина, НПВС, кортикостериодов), которые могли спровоцировать кровотечение, наличии/отсутствии алкогольной интоксикации (которая является частой причиной синдрома Меллори-Вейсса), возможном влиянии вредных условий труда.

    Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов (окраска, наличие гематом и телеангиэктазий), пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс. Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось. При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует. Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови.

    Желтизна кожи в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать в качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода. Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза.

    При осмотре невозможно установить причину кровотечения, но можно примерно определить степень кровопотери и тяжести состояния. Заторможенность, головокружение, «мушки перед глазами», острая сосудистая недостаточность свидетельствуют о гипоксии мозга.

    Важное значение имеет исследование пальцем прямой кишки, которое помогает проанализировать состояние не только самой кишки, но и рядом расположенных органов. Болевые ощущения при осмотре, наличие полипов или кровоточащих геморроидальных узлов позволяют рассматривать эти образования как наиболее вероятные источники кровотечения. В этом случае после ручного исследования проводится инструментальное (ректоскопия).

    Лабораторные методы включают:

    Общий анализ крови (анализ уровня гемоглобина и других основных клеток крови, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ). В первые часы кровотечения состав крови изменяется незначительно, наблюдается только умеренный лейкоцитоз, иногда малое повышение тромбоцитов и СОЭ. На второй день кровь разжижается, падает гемоглобин и эритроциты (даже если кровотечение уже прекратилось).

    Коагулограмма (определение срока свертываемости крови и т. д.). После острых профузных кровотечений заметно повышается активность свертываемости крови.

    Биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы). Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина. Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении в динамике.

    Инструментальные методы диагностики включают:

    Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника.

    Энд оскопия превосходит по точности рентгеновские методы и позволяет выявлять поверхностные поражения слизистых оболочек органов. Разновидностями эндоскопии являются фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, которые в 95% случаев позволяют определить источник кровотечения.

    Радиоизотопные исследования подтверждают наличие кровотечения, но малоэффективны в определении его точной локализации.

    Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении в тонком и толстом кишечнике.

    Пациенты с острым ЖКК поступают в реанимационное отделение, где в первую очередь предпринимаются следующие меры:

    катетеризация подключичной или периферических вен с целью быстрого восполнения объема циркулирующей крови и определения центрального венозного давления;

    зондирование и промывание желудка холодной водой для удаления скопившейся крови и сгустков;

    катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;

    очистительная клизма для удаления крови, излившейся в кишечник.

    Консервативное лечение показано при:

    геморрагических диатезах, васкулитах и других заболеваниях, обусловленных нарушениями механизмов гемостаза, так как в этом случае кровотечение станет более интенсивным при оперативном вмешательстве;

    тяжелых сердечно-сосудистых патологиях (порок сердца, сердечная недостаточность);

    тяжелом основном заболевании (лейкозы, неоперабельные опухоли и т. п.).

    Консервативная терапия включает три группы лечебных мероприятий, направленных на:

    Восстановление нормального объема циркулирующей крови (инфузионная терапия).

    Для воздействия на систему гемостаза применяются Этамзилат, Тромбин, Аминокапроновая кислота, Викасол. Базовым препаратом является Октреотид, понижающий давление в воротной вене, уменьшающий секрецию соляной кислоты, повышающий активность тромбоцитов. Если возможен оральный приём препаратов, назначаются Омепразол, Гастроцепин, а также уменьшающие крово­снабжение слизистых оболочек Вазопрессин, Соматостатин.

    При язвенных кровотечениях внутривенно вводятся Фамотидин, Пантопразол. Остановить кровотечение может введение во время эндоскопической процедуры вблизи язвы жидкого Фибриногена или Дицинона.

    Инфузионная терапия начинается с вливания растворов рео­логического действия, стимулирующих микроциркуляцию. При кровопотере 1 степени внутривенно вводятся Реополиглюкин, Альбумин, Гемодез с добавлением растворов глюкозы и солей. При кровопотере 2 степени вливаются плазмозамещающие растворы и донорская кровь той же группы и резус-фактора в расчете 35-40 мл на 1 кг веса тела. Соотношение плазменных растворов и крови 2:1.

    При кровопотере 3 степени пропорции вливаемых растворов и крови должны быть 1:1 или 1:2. Объем инфузий необходимо четко рассчитывать, так как чрезмерное введение препаратов может спровоцировать рецидив кровотечения. Общая доза инфузионных растворов должна превосходить количество потерянной крови примерно на 200-250%.

    При кровотечениях 1 степени тяжести необходимости в хирургическом вмешательстве нет.

    При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает.

    При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента. Экстренная операция необходима в случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными (эндоскопическими и прочими) методами. Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмеша­тельствах прогноз резко ухудшается.

    При кровоточащих язвах желудка и 12-перстной кишки проводится стволовая ваготомия с частичной резекцией желудка, гастротомией с иссечением язвы или про­шиванием поврежденных сосудов. Возможность летального исхода после хирургического вмешательства составляет 5-15%. При синдроме Мэллори—Вейса применяется тампонада с помощью зонда Блейкмора. При её неэффективности проводится ушивание слизистой оболочки в месте разрыва.

    В 90% случаев остановить ЖКК можно консервативными методами

    Прием пищи допускается только через один-два дня после прекращения выраженного желудочно-кишечного кровотечения. Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид: протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.

    По мере улучшения состояния рацион расширяется: в него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки. Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло.

    Когда состояние пациента стабилизируется (примерно на 5-6 день), пища принимается каждые два часа. Суточный объем пищи не должен превышать 400 мл.

    Для уменьшения геморрагического синдрома следует употреблять продукты, богатые витаминами С, Р (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника) и К (сливочное масло, сливки, сметана). Животные жиры повышают свертывае­мость крови и способствуют более быстрому формированию сгустка при язвенной болезни.

    Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Врач-гастроэнтеролог

    Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.

    6 мифов о ГМО: правда, о которой не принято говорить (научные объяснения)

    Начался сезон клещей — как защититься? Куда обращаться? Первая помощь при укусе

    источник



    Источник: domofoniya.com


    Добавить комментарий