Анализ крови бланк скачать

Анализ крови бланк скачать

размер шрифта

ПРИКАЗ Минздрава СССР от 04-10-80 1030 (ред от 31-12-2002) ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ… Актуально в 2018 году

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация
Форма N 237/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
показатели системы свертывания крови
«…»__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________

Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______

Участок ______________________________ медицинская карта N _______

Наименование исследования Единицы СИ
Результат Норма <*>
Время свертывания крови (венозной) мин.
Время кровотечения мин.
Количество тромбоцитов 180,0-320,0 х 10 в ст. 9/ л
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) с
Протромбиновое время (индекс) с (%)
Пробы на ингибицию: с
с
с
с
Коррекционные пробы: с
с
с
с
Тромбиновое время (ТВ) с
Рентилазное время с
Фибриноген плазмы мг/л
Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ)
Фибринолитическая активность мин.
Плазминоген
Антиплазминовая активность
Продукты распада фибриногена (ПРФ)
Фактор II (протромбин) %
Фактор V (проакцелерин) %
Фактор VII (проконвертин) %
Фактор VIII (антигемофилический глобулин «А») %
Фактор IX (антигемофилический глобулин «Б») %
Фактор X (Стюарта-Прауэра)

<*> — Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.

оборотная сторона ф. N 237/у

Наименование исследования Единицы СИ
Результат Норма <*>
Фактор XI (РТА)
Фактор XII (Хагемана)
Фактор XIII (фибринстабилизирующий)
Тест генерации тромбопластина: тромбоциты с
плазма с
сыворотка с
Ретракция кровяного сгустка
Тромбоэластограмма (ТЭГ): r мин.
К мин.
ma мм
S мин.
Адгезия (ретенция) тромбоцитов %
Агрегация тромбоцитов: с АДФ
с коллагеном
с адреналином
с ристомицином
Антиген фактора VIII %
Антитромбин III %

<*> — Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.

«…» ___________________ 19… г. Подпись ____________________
дата выдачи анализа

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4



Источник: www.zakonprost.ru


Добавить комментарий